精神神经系统-速记考点

关键字脑血管疾病一、缺血性脑卒中（脑梗死）危险因素和机制1、动脉粥样硬化（脑梗死最常见的病因）2、心源性栓塞3、小动脉硬化4、其他如动脉夹层、动脉炎、先天性血管畸形分型1、大动脉粥样硬化型脑梗死（脑血栓）：动脉粥样硬化是根本病因2、心源性脑栓塞：房颤是最常见的病因，脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物3、小动脉闭塞型脑梗死：小动脉硬化临床表现1、大脑前动脉：对侧下肢运动和感觉障碍，累及优势半球有运动性失语2、大脑中动脉：三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）3、大脑后动脉：对侧同向或象限性偏盲；一过性轻偏瘫；锥体外系损害4、基底动脉：意识障碍、四肢瘫痪、延髓麻痹诊断鉴别诊断1、缺血性脑卒中=老年多见＋多种血管性危险因素＋急性发病＋以偏侧运动、感觉、语言障碍为主要症状＋脑CT和MRI检查2、鉴别：其他脑血管病、颅内占位性病变急性期治疗与预防1、治疗：（1）血管再通治疗（2）抗血小板聚集治疗（3）治疗脑水肿和颅内压增高（4）注意体位及保持呼吸道通畅2、二级预防：（1）非心源性：早期开展他汀治疗（2）心源性：抗凝治疗二、短暂性脑缺血发作（助理医师不要求）病因微血栓形成、血流动力学改变临床表现1、一般特点：血流动力学改变导致的TIA,因每次发作缺血部位基本相同,而临床表现相似或刻板;微栓塞导致的TIA,因每次发作受累的血管和部位有所不同,而临床表现多变2、一过性意识障碍一般在1h内完全恢复，最长不超过24小时3、颈内动脉：最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等4、椎-基底动脉：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视诊断短暂性脑缺血发作=一过性意识障碍＋1h内自行恢复＋任何检查（-）治疗1、非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗：阿司匹林2、心源性栓塞性TIA推荐抗凝治疗：肝素、华法林3、扩容治疗:纠正低灌注,适用于血流动力型TIA三、脑出血病因、发病机制1、最常见的病因：高血压病合并细小动脉硬化2、最容易发生的部位：基底节3、最容易受累的血管：大脑中动脉的豆纹动脉4、诱因：情绪激动临床表现昏迷、头痛、呕吐、偏瘫、瞳孔大小改变检查诊断及首选：颅脑CT诊断脑出血=激动中发病＋突发感觉、运动障碍＋脑CT检查高密度影急性期治疗1、保持安静、平稳，就近治疗，降低颅内压、降低血压、积极控制脑水肿2、体位：头保持30°斜平卧，昏迷患者头偏向一侧手术适应证1、首选药物：甘露醇2、严重脑出血危及患者生命时内科治疗无效，首选手术治疗3、手术指征为：（1）壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml（2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水（3）严重脑室出血（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变四、蛛网膜下腔出血病因颅内动脉瘤（最常见）；血管畸形；动脉瘤好发于脑底Willis动脉环临床表现1、突然发病2、剧烈头痛、恶心呕吐3、颈项强直、脑膜刺激征阳性4、脑脊液均匀血性，大量新鲜红细胞、蛋白增多，压力升高检查1、首选：头颅CT2、明确有无动脉瘤：CT 血管成像和DSA（数字减影血管造影）诊断蛛网膜下腔出血=剧烈头痛＋脑膜刺激征阳性＋血性脑脊液＋头部CT示高密度影治疗1、一般处理：保持生命稳定、降低高颅压、避免用力和情绪波动；保持水、电解质平衡2、绝对卧床休息4-6周3、应用止血药物如氨甲苯酸4、调控血压：选用尼卡地平、拉贝洛尔；不选硝普钠（有升高颅内压的不良反应）5、防治脑血管痉挛：应用尼莫地平6、合并脑积水处理：脑脊液分流术脑疝（助理医师不要求）分类1、颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝2、小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝3、扣带回疝或大脑镰下疝常见病因1、各种颅内血肿2、大面积脑梗死3、颅内血肿4、颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性变5、医源性损伤治疗首选20％甘露醇快速静脉输注一、小脑幕切迹疝解剖颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔，中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻，发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂；病理内容物：颞叶钩回压迫组织：动眼神经临床表现1、颅内压增高症状2、瞳孔改变：病侧缩小→病侧散大→双侧瞳孔散大3、病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性4、意识改变：嗜睡、浅昏迷、深昏迷5、生命体征紊乱诊断小脑幕切迹疝=颅内压增高＋头痛、呕吐、视乳头水肿＋瞳孔改变治疗首选药物：甘露醇，禁用：腰穿最有效治疗：手术治疗，若不能手术治疗，可以行侧脑室外引流术二、枕骨大孔疝解剖颅腔与脊髓腔相连处的出口成枕骨大孔病理内容物：小脑扁桃体压迫组织：延髓临床表现1、颅压增高、剧烈头痛2、频繁呕吐，颈项强直，强迫头位3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现晚4、瞳孔可忽大忽小诊断枕骨大孔疝=颅压增高、剧烈头痛＋生命体征紊乱出现较早治疗立即手术治疗，去除病因，若不能手术治疗，可以行侧脑室外引流术帕金森病（助理医师不要求）发病机制1、年龄老化2、遗传因素3、环境因素4、其他如脑外伤、吸烟、饮咖啡等可增加危险性病理又名震颤麻痹，以黑质多巴胺变性坏死和路易小体形成为主生化由于帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失,黑质-纹状体多巴胺能通路变性,纹状体多巴胺递质水平显著降低,降至70%~80%以上时则出现临床症状临床表现1、运动症状：常始于一侧上肢,逐渐累及同侧下肢,再波及对侧上肢及下肢,呈“N”型进展(1）静止性震颤:常为首发症状,随意运动时减轻或停止,紧张或激动时加剧,入睡后消失。典型表现是拇指与示指呈“搓丸样”动作(2）肌强直:铅管样强直；齿轮样强直(3）运动迟缓；体检见“面具脸”；书写字体越写越小,呈现“小字征”(4）姿势步态障碍:有时行走中全身僵住,不能动弹,称为“冻结”现象。有时迈步后,以极小的步伐越走越快,不能及时止步,称为前冲步态或慌张步态2、感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍。可有不宁腿综合征诊断帕金森病=中老年人＋静止性震颤＋面具脸＋写小征治疗1、原则：初期多单药治疗，也可以优化小剂量多种药物联合应用2、早期帕金森病治疗：（1）65岁以前，无智能减退——非麦角类DR激动剂（普拉克索）、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、复发左旋多巴等（2）65岁以上患者，或伴智能减退——首选复方左旋多巴（“开关”现象），尽量不应用抗胆碱能药物（苯海索）3、常用药物：（1）抗胆碱能药物：盐酸苯海索；适用于震颤明显且年轻患者,老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用（2）复方左旋多巴(苄丝册左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):是治疗本病最基本、最有效的药物（3）DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物,尤其用于早发型患者阿尔茨海默病（助理医师不要求）病因可能与家族史、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染等有关发病机制β-淀粉样蛋白瀑布假说 ：认为β-淀粉样蛋白的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件临床表现记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现诊断阿尔茨海默病=临床表现＋脑影像学见脑萎缩+基因检查治疗1、生活护理：包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量,并能防止摔伤、外出不归等意外的发生2、药物治疗：(1）改善认知功能:①乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI):多奈哌齐②NMDA受体拮抗剂:美金刚(2）控制精神症状:抗抑郁药物（5-HT再摄取抑制剂,如氟西汀）和抗精神病药物（不典型抗精神病药,如利培酮）（3）药物的使用原则是:①低剂量起始②缓慢增量③增量间隔时间稍长④尽量使用最小有效剂量⑤治疗个体化;⑥注意药物间的相互作用偏头痛临床表现1、有先兆偏头痛：①前驱症状：头部不适、烦躁、小便减少②先兆：视觉先兆最常见③搏动性头痛2、无先兆偏头痛：最常见①反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛②常伴恶心、呕吐、畏光及全身不适诊断1、有先兆偏头痛诊断标准：(1）符合(2)~(4)特征的至少2次发作(2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状:①视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)②感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)③言语和(或)语言功能障碍④运动症状⑤脑干症状⑥视网膜症状(3）至少满足以下2项:①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟,和(或)至少2个先兆症状连续出现②每个先兆症状持续5~60分钟③至少1个先兆症状是单侧的④头痛伴随先兆发生,或发生在先兆之后,间隔时间少于60分钟(4）不能归因于其他疾病,且排除短暂性脑缺血发作2、无先兆偏头痛诊断标准：（1）至少有5次发作符合第（2）-（4）项标准（2）头痛持续4-72h（3）头痛至少具备以下2条特征：①单侧性②搏动性③中度或重度④上楼梯或其他类似的日常体力活动而加剧；（4）期间至少具备下列1条：①恶心和（或）呕吐②畏光和畏声治疗1、预防发作：控制情绪、饮食2、药物治疗：①较轻时阿司匹林、布洛芬等②强烈偏头痛用咖啡因、麦角胺3、预防性用药：①β肾上腺素能受体阻滞剂（普萘洛尔）②钙离子拮抗剂（硝苯地平）③抗癫痫药（丙戊酸钠）④抗抑郁药⑤5-HT受体拮抗剂（苯噻啶）

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