大咖访谈 | 不扎手指，了解餐后血糖的方法！
2型糖尿病（T2DM）已成为我国主要慢性病之一。据统计，中国T2DM患者人数在 2019 年已达 1.16 亿[1]。大部分中国T2DM患者存在餐后血糖（PBG）升高[2]。在 T2DM 患者管理中，PBG作为血糖谱重要的参数之一，监测和控制PBG至关重要。
中日友好医院杨文英教授与北京大学人民医院的纪立农教授基于糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FBG）共同构建了适合中国T2DM患者的PBG估算模型。“医学界内分泌频道”有幸邀请到杨文英教授分享关于PBG估算模型的构建以及该模型在临床实践中的应用，希望能够有助于临床医生了解整体的血糖控制，更好的进行糖尿病管理。
不容小觑的餐后血糖
“PBG是T2DM患者管理的一个重要的血糖指标，在诊断和管理中都具有重要意义！”杨文英教授在本次采访的伊始强调了PBG的重要性。流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中，单纯PBG升高患者的比例达50％[2]，80%以上新诊断T2DM存在餐后高血糖[3]。早期FBG不升高、PBG升高已成为中国新诊T2DM一个显著特点。
在T2DM患者管理中，PBG高是导致HbA1c不达标的主要原因之一。研究表明，在基础胰岛素加口服药治疗的T2DM患者中，当FBG达标但PBG不达标时，超过一半的患者HbA1c未达标[4]。2021年美国糖尿病协会（ADA）指南建议，HbA1c未达标而 FBG 达标的 T2DM 患者进行 PBG 检测，同时指出，将 PBG 水平控制在 10.0 mmol/L 以下有助于降低HbA1c[1]。
餐后高血糖与T2DM患者微血管、大血管并发症以及死亡风险增加密切相关，其水平升高与视网膜病变、颈动脉内膜中层增厚和心肌血容量及血流量减少均独立相关。PBG是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，也是心血管疾病和全因死亡的预测因素[1]。
因此，有效控制餐后高血糖，不仅可以提高整体血糖控制水平，还助于减少心血管事件的发生，改善T2DM患者的预后。
模型助力PBG简便预测
积极监测和控制PBG是促使HbA1c控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略。但杨教授谈道：“在临床实践中，由于患者目前自我血糖监测和医院常规监测多为FBG和HbA1c，PBG日常监测存在困难且数据获取相对较少。故若能利用容易获取的指标推算较难获取的指标将有助于PBG的监测和达标”。
PBG预测模型利用CLASSIFY研究提供的相关数据，基于HbA1c和FBG构建中国T2DM患者PBG的预测模型，最终发现了FBG和HbA1c与PBG水平之间均存在一定的线性关系，即[PBG（mmol/L） = 1.5 × HbA1c（%）+ 0.5 × FBG（mmol/L）- 4.1]。然后用CLASSIC研究作为验证队列验证该模型的准确性，将预测PBG与实测PBG进行对比，发现两者均值非常接近仅相差0.1 mmol/L[1]。该PBG预测模型后续可以应用于慢病管理的APP或诊室简易小工具，临床医生通过公式计算结果，提示临床医生或患者是否有餐后血糖高的问题，并采取相应的治疗措施，进一步改善血糖的控制。
PBG模型的“实战”要点
PBG预测模型为接受口服降糖药或胰岛素治疗的 T2DM 患者提供了一种简便可靠的PBG估算手段。在实践中，临床医生应如何使用该预测模型以及使用中有哪些注意点？杨教授均详细做出了解答。
由于建模队列（CLASSIFY研究）和验证队列（CLASSIC研究）使用的是HbA1c、FBG和PBG数据组，因此使用该模型的时候需要注意HbA1c和平均FBG时间接近，比如使用今天测出的HbA1c和3个月前的平均FBG，就会对数据预测的准确性产生影响[1]。杨教授建议使用HbA1c和其前1个月内FBG的平均值计算该月的平均PBG。由于计算出的PBG是平均范围，实测PBG是点血糖，影响因素非常多，如时间、情绪、饮食的影响非常大。故PBG预测值不能简单的理解为随机检测的点血糖。
研究表明，当HbA1c＜7.3％时，PBG对HbA1c的贡献占70％；HbA1c在7.3%~9.2％时，PBG对HbA1c的贡献约占50％[2]。低HbA1c范围，PBG对其贡献更大。在模型构建研究中，入组的患者HbA1c平均值为8.5%，结果表明拟合度比较高。杨教授建议，HbA1c在9%以内的患者，均可用该模型预测PBG。
由于亚洲T2DM 患者高碳水化合物饮食或胰岛功能损害更严重，餐后高血糖问题对于中国人而言尤为突出，需要常规监测PBG。PBG预测模型为接受口服降糖药或胰岛素治疗的 T2DM 患者提供了一种简便可靠的PBG估算手段。
研究显示，即使充分使用基础胰岛素严格控制空腹血糖，中国患者平均餐后2h血糖增幅仍约4 mmol/L，而HbA1c达标率仅为40%左右[5]。可见，在基础胰岛素治疗中，PBG成为HbA1c达标的主要障碍[5]。通过PBG模型预测PBG有助于在帮助患者及时了解PBG水平，也减轻了患者测血糖的负担，有助于提高监测依从性。4200研究也证实对于基础胰岛素+口服药物治疗不达标患者，调整为每日2次预混胰岛素类似物治疗后，T2DM患者HbA1c、FPG以及早、晚餐后血糖较基线明显下降[6]，全面显著改善血糖控制。对于餐后血糖控制不佳的患者，可及时使用预混胰岛素类似物治疗。
最后，杨教授表示，餐后血糖问题对于中国人而言尤为突出，且PBG与大血管及微血管并发症相关。但临床实践中较难获得一段时间的PBG数据。该PBG预测模型可以应用于T2DM综合管理，医生可远程监测患者全方位血糖指标，有助于在临床实践中帮助患者控糖全面达标，尤其是餐后血糖升高为主的患者，以及改善PBG测量依从性较差的 T2DM 患者的血糖管理。
杨文英教授
主任医师、教授、博士生导师
现任：亚洲糖尿病协会(AASD)副主席、中央保健会诊专家、 《中华糖尿病杂志》现任荣誉主编
曾任：中日友好医院内分泌代谢病中心主任、大内科主任、大内科教研室主任、医院学术委员会主任、中华医学会糖尿病分会主任委员、荣誉主任委员、《中华糖尿病杂志》创刊主编
· 2012获得北京市科技进步一等奖，中华医学会科技进步二等奖
· 2012年度全国卫生系统先进个人，巾帼英雄等称号
· 2013年获亚洲糖尿病学会（AASD）首届糖尿病流行病学奖
· 2015年中华医学会糖尿病分会科学贡献奖
· 2015年获中国医师协会-医师报 医学贡献专家
· 2017年获首届国之名医-卓越建树奖
参考文献：
[1]张雪莲, 等. 中华糖尿病杂志. 2021,13(7):702-707.
[2]母义明, 纪立农, 杨文英,等.中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 024(005):385-392.
[3]Yang W, et al. N Engl J Med. 2010,362:1090-101.
[4]Woerle H J , Neumann C , Zschau S , et al. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes: Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels[J]. diabetes res clin pract, 2007, 77(2):0-285.
[5]Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8): 1973-1977.
[6]Yang W,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Mar 11;150:158-166.