小议“通阳不在温，而在利小便”
导读：
“通阳不在温而在利小便”之句,见于叶香岩外感温热篇中,叶氏说:“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温而在利小便。”治疗温热病, 救阴与通阳是最常用的方法, 也常成为治疗温热病的关键一一它的成败直接影响和决定温热病转归的前途。
关键词：通阳，利小便，五苓散，三仁汤
1.从中医圆运动和三焦角度理解：
叶天士及其以后的医家都未曾明确指出此语中“阳”是指何处之“阳”，而笔者认为此“阳”乃指三焦气化功能,侧重脾阳。
从中医圆运动的角度观之：大自然气候变化主要由太阳主宰,而阳气之升降浮沉乃万物变化之根本,人乃天地之产物,故变化亦由此出。肝升肺降，心肾相交则一身气机通畅，而其主宰为气机升降之枢纽，即脾胃。
《素问· 天元纪大论》云:“左右者, 阴阳之道路也;水火者, 阴阳之征兆也;金木者, 生成之始终也”;《素问·六微旨大论》云:“升已而降, 降者谓天, 降已而升, 升者谓地。天气下降, 气流于地, 地气上升, 气腾于天,故高下相召, 升降相因, 而变作矣。” ;又云:“出入废则神机化灭;升降息则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已;非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。”
三焦作为六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称，具有主持诸气和运行水液的功能。如《类经·藏象类》所说:“上焦不治则水泛高原;中焦不治则水留中脘;下焦不治则水乱二便。”如叶天士所言: “湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。”故湿热病邪易于弥漫三焦，因此三焦辨证更适于湿热病。
宣上、畅中、渗下是其治法的具体体现。渗下即分利湿热，亦即利小便，通过利小便使湿热病邪排出体外。因非阳气不足而为阳气被遏，小便通则水道通，水道通则被阻遏之阳气冲破湿热之阻遏，而能正常履行气化功能，膀胱气化正常，则小便通利，从而有利于中上焦气机的宣畅，则湿热病邪易于祛除。
2.以下选取两则鲍艳举先生的医案进行例证：
2.1 四逆案
陈某，女，34 岁，2009 年10 月13 日初诊。病史：近1月来因工作繁忙，加之家庭有官司，心情抑郁不舒，渐出现双下肢乏力来诊。诊见：手脚怕凉，口干苦，纳差，双下肢乏力沉重，轻度浮肿，白带色黄量多，舌淡红、苔白腻，脉沉弦。中医诊为四逆，证属少阳病夹湿热。治以四逆散合四妙散加茯苓。处方如下：
柴胡16g，白芍、川牛膝各12g，枳实、苍术、黄柏各10g，生薏苡仁、茯苓各30g，炙甘草5g。7 剂，每天1剂，水煎服。患者服完7 剂后，手脚自温，口干苦、纳差、乏力均较前明显好转，浮肿减轻，白带量较前减少。继守上方随症加减善后调理1 月而愈。
按语：《伤寒论》第318 条曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之。”又患者双下肢乏力沉重、浮肿以及白带色黄量多、苔白腻，脉沉，为湿热下注之证，可考虑四妙散证。
2.2失眠案
张某，女，29岁，2010年3月19日初诊。病史：因工作劳累以及饮食不调出现失眠，经服安眠药治疗效不佳来诊。诊见：头晕沉，周身微恶寒，耳鸣，彻夜失眠，口干发黏，无口苦，纳差，腿沉乏力，舌淡红、苔白腻，脉沉滑。中医诊为失眠，证属湿热弥漫三焦。治以三仁汤加茯苓。
处方：
生薏苡仁、茯苓各30g，厚朴15g，苦杏仁、白豆蔻、半夏、通草、滑石、淡竹叶各10g。7剂，每天1剂，水煎服。患者服药1剂后即能睡眠，又继服6剂，寐安，周身微恶寒、头晕沉消失，乏力、口干均较前明显好转，舌苔转为薄白。守方善后调理2周，诸症消失，病告痊愈。
按语：可考虑患者周身微恶寒乃是湿热内蕴导致人体气机不畅而致逆冷。所以，只要热清湿去，气机畅通，气血则运行正常，恶寒怕冷亦可随之消失。“阳入阴则寐，阳出阴则寤。”湿热内蕴阻碍阴阳之出入，而导致不寐，故不寐责之湿热之气。通阳与温阳有别,阳气不足,须用温热之药补养,阳衰除用温补之剂,别无它药可治。而阳气被水湿阴邪蒙蔽,不必用温补药,宜利小便则水湿阴邪得通而阳气自通,虽用温药,并非在温补,而在温通,故必先用温通气化之剂。温阳与温通有原则区别,其药一静一动,其证一虚一实,不容混为一谈。
3.“通阳不在温，而在利小便”在《伤寒论》中的体现：
虽然“通阳不在温,而在利小便”是针对湿温病而言,但许多经方中已经体现了这种观点, 如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气,是淡渗通阳的绝妙应用;又如四君子汤之用茯苓, 肾气丸之用泽泻、茯苓, 真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等。正如叶天士下文所说:“然较之杂证,则有不同也”,是指 用于杂病通阳,只不过是配合应用之不同而已。
伤寒或杂病的水液代谢失常，与湿热病的水液代谢失常虽然临床表现相近，实则病因不同，病机各异，温阳为阳气不足，通阳为阳气被遏，治法自然不同，这也正体现了中医的辨证论治原则。
3.1例举五苓散通阳之理浅析：
“五苓散”轻用“ 桂枝”,重用“泽泻”,中用“猪苓”、“茯苓”、“白术” ;据“四季五方”之理,“茯苓”功在中东方、“桂枝”功在东南方、“泽泻”功在西方、“猪苓”功在北方、“白术” 功在中方, 五药配合可行五方水气之令, 故名“五苓散”,故“通阳不在温,而在利小便”;此方立足阳气升降浮沉之道, 意在通阳化气利水, 则所通之阳潜降至土下之水中, 水火环抱而和气一团, 则阳气新一轮之圆运动蓄势待发。
“五苓散”之遣方用药可恢复《素问·五常政大论》之“木曰敷和,火曰升明, 土曰备化, 金曰审平, 水曰静顺。”,即东方升发之“敷和”,南方开降之“升明”,中方化物之“备化”,西方收敛之“审平,北方闭藏之“静顺”;此方已秉“通阳不在温,而在于利小便”之神韵,不排除叶天士由此而受启发。
4.结语：
“通阳不在温，而在利小便”中的“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。由此可以引申到为气与水的关系，气能行水，气亦能随水行，临床上出现气或水的疾患时，注意兼顾二者的治疗。如宋仁甫曰：“阳虚者，本多痰湿，受寒湿非姜、附、术、苓不能去。”卢红蓉等认为，通阳不在温补而在祛湿，通阳离不开温药，而温药使用的目的在于通调气机，利小便使邪有出路是通阳的方法之一。
参考文献：
[1] 林明欣,裴倩. 浅析“通阳不在温,而在利小便”[J]. 中医杂志2011.52(19):1705-1706