颅内的血管直径较小,大部分动脉位于脑深部，在有限的操作空间内完成精细程度很高的吻合十分具有挑战。所以,血管吻合技能的练习十分重要。血管吻合练习从基础到高阶分为以下阶段:
1.进行硅胶手套或软管缝合练习:熟悉血管吻合器械使用和练习缝合方法的基本训练,简单难度；
2.鸡翅血管吻合练习: 在血管组织上练习缝合技术,并验证缝合效果,难度中等；
3.小鼠活体血管吻合练习:对小鼠进行麻醉,在有血液干扰、血管搏动和张力的情况下完成吻合操作,最接近实战的训练,难度也最大。
从血管吻合的样式看,主要有端-端、端-侧和侧-侧吻合三种,难度逐渐增大,缝合的方法有间断缝合、连续吻合等。练习时应先从简单的开始。网上也有一些鸡翅血管吻合的教程视频，其中有很多细节没处理到位,看似细节问题,实则是理念问题。2019年上半年我参加“协和-环湖-同仁解剖学习班”, 鸡翅血管缝合进行了不下百次的练习,本文为个人体会，不一定都对，还望大家批评指正。
鸡翅血管端-端间断吻合
第一阶段，熟悉血管吻合器械，以及显微镜下器械打结练习。以下是我用的器械: 一把显微镊,一把显微持针器,两把显微剪(一把直头,一把弯头),显微血管夹两枚,眼科剪一把,10-0丝线,定时器一个。显微器械质量一定要好,否则无法在直径2mm的血管上操作。我用的是钛合金的器械,4把价格大概是一千两三百元。推荐在双目同轴显微镜下训练，不仅有良好的照明和放大倍数，还能提供很好景深清晰度。材料:建议先买“火鸡鸡翅”练习, 后期可以买“新鲜冷冻鸡翅”训练,各大超市均有售。我一开始买错了,直接在普通鸡翅上练,难度加大,刚开始一直都失败。因为普通鸡翅血管直径只有2mm左右,比火鸡翅的血管直径更小一些。
二、练习前准备
1、鸡翅在常温下化冻30分钟以上,也可以用温水浸泡来缩短时间,温水温度不宜太高,30°以下为宜。对刚开始训练的人来说,一般要准备两个鸡翅,以防吻合失败,后期熟练了,准备一个鸡翅就可以。2、训练前要使自己平静下来,不要喝咖啡、浓茶等,训练时尽量使自己心率保持在80以下,以减小10倍放大术野中手的抖动。3、制定训练方案,在托盘垫片上画一个“米”字,就像练字的米字格,一共四条直线,四个方向,端-端吻合时,先将血管放置在横中线上,离断后开始练习。逆时针顺序摆放血管进行练习,难度也随之加大。4、记住血管壁基本的结构,大致分为三层,最外层是胶原纤维层,中间是平滑肌弹力层,内层是内膜层。血管的本身结构决定了我们对血管的操作方式。对血管的操作尽量限于外膜层，内膜要重点保护。1、分离血管:剔除血管表面的结缔组织,尤其是吻合处,这一段血管不需要太长,足够吻合就好。2、用直头剪刀剪断血管,保持断面平整,并用蓝墨水对断端进行染色。用1ml的注射器(或棉棒)点蘸断端即可。内膜染色比外膜明显,这样边缘有更高的识别度。3、第一针和第二针位置的选择很关键,它决定了血管两个面的缝合难度。4、吻合每一针时,血管镊对血管的操作要限制在外膜层上,避免对血管进行全层的夹、拉、提等动作,镊子只是在缝合过程中提供一个被动的阻力,让针线顺利穿过血管壁。5、一般打3-4个结,前期练习时可以少打一个,加快整体速度。收紧结的力度需要手感,拉结时有一定阻力,拉紧就行,不必太用力。6、正面缝合完,要翻过血管缝合反面,由于血管有扭曲,缝合反面时,进针点和出针点一定要仔细确认后再缝合,避免对合错位的情况。
7、吻合完成后，检查吻合口的方法有两种,一种是将血管一端与1ml注射器用细线固定,注射器针尖要磨平,不然会扎穿血管,然后通过注射器向血管内注射有色颜料水,可用红、蓝墨水。慢慢向血管内注入墨水,看吻合口是否有明显外漏。
8、第二种方法同样需要将1ml注射器接入血管并固定,将吻合口放入清水内,注射器向血管内注射空气,可以清楚看到漏口位置。该方法要注意注射空气的力度,不能太用力,否则会将吻合口会被撑开,就像下图后半部分大量气泡出现,说明用力过度了。9、检查内膜是否有损伤以及是否平整。这一步在训练结束时做,需要剪开吻合口检查。看是否有吻合口狭窄,内卷等情况。
吻合视频
“下一期分享我在缝合过程中踩过的坑”
