精美手绘图解:胰体尾肿瘤联合脾脏、左肾切除术

胰腺肿瘤头部恶性多见,良性肿瘤多见于体尾部,但恶性的体尾部肿瘤也不罕见。一部分为内分泌肿瘤,另一部分常见肿瘤为腺癌,需要根据肿瘤与脾脏血管关系,以及与毗邻器官的关系,来决定具体术式,如保留脾脏的胰体尾切除术和胰体尾脾脏切除术。

病史信息

一般情况:患者男,57 岁。

主诉:腹胀、腹部不适 30 余年,加重 1 周。

查体:腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张。

肿瘤标志物:CA 199 > 700.00 (U/mL)

腹部增强 CT 提示:胰尾与左肾间隙内占位。

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MR 提示:胰尾占位,包绕脾动脉,累及左肾上腺外侧支,恶性病变可能性大。脾静脉未显影,胃底及脾门周围静脉曲张。肝右叶 S8 段局部胆管扩张伴肝灌注异常可能性大,请结合临床。肝 S4 段血管瘤。双肾囊肿。

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术中病理诊断:符合(胰体尾)导管腺癌(中分化),未见脉管内癌栓,可见神经侵犯。

下面和大家分享一下手术图谱。

术前评估肿瘤侵及脾脏血管,且极有可能侵犯左侧肾脏肾门区域肾实质,因此计划行胰体尾脾脏联合切除,术中根据探查情况,决定是否切除左侧部分肾脏还是全部肾脏。

经典的胰体尾切除手术一般可以采取经腹直肌切口入路,左侧肋缘下切口也是一个选择,便于切除脾脏,但肌肉横断损伤更大一些。

切口长度适当,逐层入腹后探查腹腔。

首先切开部分胃结肠韧带,显露胰腺体尾部。

完全切断脾结肠韧带和胃脾韧带,游离脾脏下缘和脏面。

纱布垫在左侧膈下向下外方托起脾脏。

向上向外轻提胃,给胃胰腺皱襞适当张力,切断皱襞,充分显露胰腺上缘。

充分离断脾膈韧带,充分游离脾脏。

患者肿瘤位于脾肾胰腺交汇处,结缔组织内血供丰富。游离寻找脾动脉,脾静脉。

结扎切断脾动脉。

结扎切断脾静脉。

远离肿瘤切割闭合器切断胰腺体部,或切断后缝合胰腺断端。

逐步掀起胰腺体尾部,保留了肠系膜下静脉,同时向外搬起脾脏,逐步切除胰腺体尾部及脾脏。

注意肠系膜下静脉血管。

术中贴近左肾残留了部分肿瘤,胰腺肿瘤经术中冰冻病理证实为恶性肿瘤。

术中判定残余在肾脏的肿瘤累及左肾肾门,决定切除左肾。

游离肾蒂血管,肾蒂钳结扎阻断血流。

游离左肾后,完整切除左肾。

充分止血,查无遗漏,于胰腺断缘,脾窝分别留置引流管。

内脏回位,关闭腹腔,结束手术。
感谢大家耐心观看。

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:作者手绘

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