叶建明完成一例高难度肺癌手术(2019.1.23)

今天完成一例肺癌手术，感觉已经好久没有做到这么有难度的了，虽然前些天的左全肺切除也比较困难，但此例是做肺叶切除，肿瘤包绕我们需要解剖离断的肺动脉，而间隙却没有!我在老搭档谭海栋的帮助下，采用了“先易后难、农村包围城市，切开心包处理”的方法仅用约1小时成功切除了左上叶，与大家分享：

患者是59岁的女性，因为有亲戚在我们医院，从外地慕名找到金华来手术。先来看她的术前CT片：

红色箭头示肿瘤，直径约6-7厘米

绿色箭头示主动脉

黄色箭头示左肺动脉的分支，被肿瘤完全包绕

黄色箭头示肺动脉

黄色箭头示左肺动脉主干以及其第1支，第1支与肿瘤之间没有间隙

此图示主动脉、肺动脉主干，左肺动脉、左肺动脉分支、肿瘤相互间关系

术前阅片时，原来的感觉还以为可以在胸腔镜下尝试，想着可以先处理叶间裂，断舌段动脉及后段动脉，再断肺静脉与支气管，最后直接用切割闭合器在肺动脉第1分支根部切断，同时左肺动脉成形，可以切除病灶。但进胸后发现肿瘤很大，而且与主动脉弓部外膜关系紧密，无法游离，也不敢牵扯(因为无法显露左肺动脉第1支，若牵扯时极易造成动脉撕裂出血，非常凶险)。若勉强在胸腔镜下处理，则宜打开心包，先游离左肺动脉主干，套线后用鲁米尔收紧阻断，但在基层医院，还要剔除主动脉壁的外膜，肿瘤又大，还是不太安全。与老谭商量后决定还是延长切口在胸腔镜辅助下来完成手术。

因为上肺静脉的上缘紧邻肿瘤，游离较困难，我们先打开心包，在心包内游离上肺静脉，予以切断；然后解剖叶间，完成舌段动脉与后段动脉的离断；再在心包内向上游离切开心包反折，主动脉与肺动脉间组织予以分开，之后解剖游离上叶支气管并离断；后将受累的主动脉外膜予以剔除；最后只留下左肺动脉的第1分支没有断开，我们在周边已经没有组织阻拦的情况下用切割缝合器在此血管基部切断，牺牲部分左肺动脉主干的壁，顺利将左上叶切除，之后清扫相应淋巴结，手术取得圆满成功，而且安全可靠，用时仅约1小时(开始划皮到标本切下，不包括关胸时间)。下面是标本情况：

以下则是左上叶切除后的手术视野：

在基层医院，安全可靠是最最重要的，毕竟这样难度的手术在这一级医院并不十分常见，勉强的镜下处理可能存在风险。朋友们觉得对吗？术中快速切片示分化程度低的恶性肿瘤，具体待石蜡切片结果。