经验积累(2019.6.13)：如此巨大的肺部肿块肯定是癌吗？

肺内的占位性病变如果比较大，多数是恶性的，但是不是巨大的肿块肯定是癌呢？显然不是的，但其实临床真的碰到大的肿块却不是恶性的，还是相对少见些。今天分享的这一例，还是挺有意思的，有兴趣的朋友可以看看：

金华盛某去年因为咳嗽在我们医院内科住院检查及治疗，下面是当时的胸部CT平扫肺窗：

可见右上肺巨大块影，周围有磨玻璃成份，邻近胸膜处有牵拉凹陷，也有较多分散的小病灶或卫星灶，从影像上看，比较符合右中央型肺癌伴阻塞性炎症。临床感染症状不明显，炎症相应指标都基本正常。下面是其纵隔窗：

部分区域密度偏高，有点状高密度小结节。进一步查纤维支气管镜，结果示：

管腔呈外压性狭窄，气管镜无法进入，活检未见到肿瘤或结核的依据，仅是粘膜炎性的改变。予以静脉抗炎治疗，并完善T-SPOT、痰找抗酸杆菌、PPD等结核相关检查，均阴性。遂静脉抗炎后复查了胸部CT增强，结果如下：

临床考虑右中央型肺癌伴阻塞性炎症及纵隔多发淋巴结肿大。盛某家人通过医院熟人找到我，让我帮忙看看这病灶怎么考虑，该如何进一步检查及治疗。我的感觉是虽然肿瘤不能除外，但这么大的病灶肿瘤筛查指标均正常，边上这么多卫星灶，纤支镜又示外压性狭窄，恶性的依据还是不足，结核相关的检查虽然阴性，但仍不能排除，建议肺穿刺活检以取得病理。盛某家属接受了我的建议，联系了肺穿刺活检，结果示：

果然还是考虑结核!那么按照卫生部门的规定，盛某转到了结核病专科医院进行正规的抗结核治疗。

一晃半年过去了，盛某家属来门诊找我，说经过半年的抗结核治疗，在该院复查了胸部CT，发现病灶没有明显缩小，也无显著进展。家属问医生该如何，医生也说不出所以然(原话)，所以就停了抗结核药。我的意思是：结核治疗我的经验也不足，要听专科医生的，但从半年下来，病灶没有明显进展来看，肺癌还是不太像的，不单因为有肺穿刺病理，还因为这么大病灶，如何是肺癌，没有针对肿瘤的措施下，应该会有进展，所以可以再观察，但要复查CT的。

前几天，盛某女儿找电话给我，说家里人反复商量后(家属中有医务人员)决定来住院手术做掉。到了门诊，我再反复看了他之前在我院做的CT，结合临床症状并不明显，觉得基本不考虑肺癌，建议先门诊复查下胸部CT增强，若病灶进展，再来考虑手术与否，若吸收改善，当然就不建议手术，不要急着住院。结果很快出来了，我们来看是下面的图像：

右上肺巨大肿块较之前明显吸收好转了!!!当然就不需要住院手术了，盛某问还要不要继续抗结核治疗，我说应该再咨询专科医生，但个人认为抗结核治疗已经半年，又停了半年，现在症状也不明显，病灶在好转中，也不是一定要继续抗结核治疗。

临床的工作中，总是有一些病例会让你印象深刻，会不同于一般的表现，就像此例，说好的结核应该痰找抗酸杆菌阳性、说好的结核低热盗汗及乏力消瘦表现、说好的PPD应该阳性、说好的年轻人多发、说好的T-SPOT阳性都是浮云!病理才是王道!说好的试验性抗结核1个月复查以观察效果，如果是结核会吸收好转，居然也不一定。所以医学是一门经验科学，我们需要多总结，多回顾，多思考!