流行性感冒辨治思路

作者 / 魏勇军

河北省魏县中医医院

流行性感冒(以下简称流感)是感受时行邪气(流感病毒)而致的急性呼吸道传染性疾病，又称“时行感冒”，属疫病中“风瘟”“冬瘟”“春瘟”“秋燥”等范畴，具有一定的传染性、季节性，多发于冬、春二季，具有暴发流行、蔓延迅速、波及面广、传变快、并发症多等特点，发病率高，尤其是我国北方地区，老年、儿童、孕产妇等抵抗力低下人群易感。流感呼吸道症状相对较轻，大多为自限性，但部分患者全身中毒症状较普通感冒严重，易并发肺炎、心肌炎、脑炎等，导致死亡。据世界卫生组织(WHO)统计，季节性流感的流行每年会造成300～500万严重病例，并导致25～50万人死亡，应引起临床重视。目前，西医治疗无特效药物，一般以对症支持及早期抗流感病毒治疗。而长期以来，中医在对流感的认识、防治方面积累了丰富的经验，且卓有成效，优势明显。本研究结合临床实践及中医相关理论，将流感的中医辨治思路进行总结分析。

1 历代医家对流感的认识

历代医家认为，导致流感的病因为时行疫气，疫疠致病，发病急骤，相互传染，症状相似，病情重笃，正如《素问遗篇·刺法论》所说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”《素问·热论》载：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒者，则为病热。”《难经·五十八难》亦云“伤寒有五，有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病”。指出伤寒有广义和狭义之分，广义伤寒是指发热性疾病，并且具有传染性。而“五者之一”的伤寒乃狭义之伤寒，即感受寒邪而致的外感性疾病，与寒疫有相似之处。《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒，春必病温”，指出了伏邪致病。东汉张仲景撰写的《伤寒论》是世界上最早研究流感的专书，提出了外感热病、中风、伤寒病名及治疗，还提出了“时行病”的概念。《伤寒论》中描述的“脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，与流感的前驱症状高度吻合，并提出了太阳中风用桂枝汤、伤寒用麻黄汤、外寒内热用麻杏石甘汤。《诸病源候论》曰：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”又载：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易。”刘完素观察到外感温热病非用辛温解表，提倡辛凉解表，提出“六气皆从火化”，创立了益元散、凉膈散、甘露饮、双解散、三一承气汤等名方。吴又可在《瘟疫论》中指出“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入。”杨栗山承吴又可杂气学说，认为瘟疫乃“杂气由口鼻而入三焦”，倡导“瘟疫热郁自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙”，创立了升降散、增损双解散。《温病条辨·寒疫论》论寒疫“憎寒壮热，头痛，骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若疫使者然”,创立了辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤。近代名医蒲辅周、薛伯寿善用速解流感饮，升降散合银翘散、合白虎汤、合小柴胡汤、合甘露消毒丹等治疗流感，疗效显著。

2 发病特点

根据临床观察及实践分析，流感多为机体正气亏虚，外感疫毒之邪夹时令之气乘虚而入，中伤机体所致，多发于冬、春季节，“秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温(《伤寒论》)”。冬季严寒，天干物燥，或应寒变暖；春季应暖而寒，或温暖过度，出现至而不至，不至而至，非其时而有其气的异常气候，则流感疫气易于流行传播。周平安教授认为，流感病毒有别于“六淫”之邪，其致病特点与吴又可所论“戾气”“疫气”“杂气”“疠气”相符。且当今世人善食肥甘厚味、醇酒炙煿，积热内生，冬季室外寒冷，室内取暖过度，若遇气候骤变，寒流袭来，肌体不胜风寒，寒邪乘虚而入致病；或冬季感寒，至春复感风热之邪，内外交感而发病。故冬季流感多外寒内热，表里同病；春季流感多风热为患；暑夏流感多有夹湿、夹痰之证。

流感病邪侵入人体，多从口鼻或皮毛而入，起病急，传变快。首先犯肺，出现肺系症状，如恶寒、高热、头痛、全身痠痛、乏力、咽干痛、口渴、咳嗽、流泪等。疫毒很快化热入里，侵犯肺卫，致卫气同病，甚或气营两燔，也可夹湿、夹痰等。若毒热逆传心包，则出现窍闭神昏等证。

3 辨治要点

3.1 初期辨寒热：流感初起，多见外寒内热，表里同病，寒热孰轻孰重，对指导方药甚为关键。若寒邪疫毒袭于肺卫，风寒外束，卫阳被遏，毛窍闭塞，肺气闭郁，则表现为恶寒重，发热，无汗，头痛，周身痠痛，咳嗽，喷嚏，流涕等。治宜发汗解表散寒，宜用麻黄汤类方。兼头痛项强者，宜用葛根汤；兼咯痰清稀，寒饮射肺者，宜用小青龙汤；兼心烦口渴者，宜用大青龙汤。

若与体内积热相合，热毒内蕴，外寒内热，则兼见咽红干痛、口渴、舌尖红等症。治宜解表清里，表里双解；方用自拟双解合方；药用炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、荆芥、防风、羌活、葛根、金银花、连翘、薄荷、前胡、牛蒡子、桔梗。

若风热犯肺，肺失宣肃，则见发热恶风，头胀痛，面红，咽干肿痛，口渴，咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜辛凉清解；方用解毒清解方；药用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、芦根、僵蚕、蝉蜕、杏仁、桔梗、柴胡、黄芩、生石膏、板蓝根、牛蒡子。

若往来寒热，见口干苦，眼胀耳鸣，恶心纳差，咳嗽，胸闷痰多，脉弦数者，治宜和解表里；方用小柴胡汤合桑菊饮；药用柴胡、黄芩、半夏、桑叶、菊花、薄荷、前胡、连翘、僵蚕、蝉蜕、甘草；舌苔白腻者，加藿香、佩兰、白豆蔻、浙贝母。

3.2 入里识病位：流感起病急，传变快，疫毒很快化热入里，使病情加重，卫气同病多见，其侵犯何脏何腑、何经何络，对治疗也具有指导意义。若表邪不解，化热入里，出现发热重、恶寒轻，头痛无汗，目痛鼻干，眼眶痛，咽干耳聋，心烦不眠，舌苔薄黄，脉浮洪等三阳合病者，治宜辛凉解肌，清解里热；方用柴葛解肌汤；药用葛根、柴胡、羌活、白芷、黄芩、石膏、桔梗、白芍、大枣、生姜、甘草。若火郁内伏，治宜宣发郁热，方选升降散、栀子豉汤之类。若表里俱实，大便秘结，方选防风通圣散、双解散等，以解表攻里。

若邪热疫毒侵犯肺卫，卫气同病，痰热壅肺，则见壮热不退，咳喘痰多，色黄黏稠，胸闷胸痛，口渴心烦，面红目赤，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，宣肺化痰；方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减；药用炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、鱼腥草、金荞麦、冬瓜仁、薏苡仁、芦根、桑白皮、桔梗、瓜蒌、浙贝母。热扰胸膈，烦躁不安者，加栀子豉汤。

若热郁肺胃、胸膈，波及上中焦，则见胸闷烦热，咳喘痰多，口舌生疮，面赤唇焦，便秘尿赤，苔黄，脉滑数。治宜清气解毒，泄热通便；方用凉膈散加味；药用连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶、僵蚕、蝉蜕。若胃热炽盛，高热，烦渴，汗出，脉滑，加白虎汤，但清气之品不可早投滥用。

若邪入膜原，则见高热恶寒，胸闷呕恶，舌质红，苔白厚腻，脉浮滑。治宜疏理透达膜原；方用柴胡达原饮；药用柴胡、厚朴、槟榔、黄芩、白芍、知母、甘草、藿香。

若邪热炽盛，灼伤营阴，出现气营两燔，见则壮热口渴，烦躁不宁，头痛如劈，甚者神昏谵语，胸闷憋气，或喘促气短，舌质红绛，苔黄，脉细数。治宜清气凉营；方用清瘟败毒散加减；药用生石膏、生地黄、水牛角、生栀子、黄连、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、桔梗、甘草、牡丹皮。

若营阴不足，见身热夜甚，口不甚渴，或烦躁神昏者，治宜清热凉营，透热转气；方用清营汤之类。热入血分，耗血动血者，治宜凉血养阴，散血化瘀；方用犀角地黄汤之类，切不可轻易用炭类药止血而加重瘀血之证。

若温热病邪进一步发展，出现高热、动风惊厥等症，治宜凉肝熄风，宜用羚羊钩藤汤；若邪热内陷心包，出现窍闭神昏，高热痰多者，治宜清心豁痰开窍，酌情选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之类。

3.3 注重兼夹证：流感病邪常兼夹湿、夹痰，特别是夏暑季节。若冬季流感，兼胸闷纳差、舌苔白腻者，加藿香、佩兰、紫苏叶、陈皮、石菖蒲；苔黄腻者，加黄芩、黄连、竹茹、鲜竹沥；痰多者，加浙贝母、莱菔子。若上焦湿热，身热不扬，恶寒身重，胸闷呕恶者，治宜辛温宣透，芳香化湿，合藿香正气散、藿朴夏苓汤之类。中焦湿热，湿重于热者，治宜辛温开郁，苦温燥湿，加半夏、厚朴、草果、苍术、白术、陈皮等；湿热并重，治宜清热燥湿，酌加黄连、黄芩、栀子之类。下焦湿热，治宜清利通下，选加茯苓、猪苓、滑石、泽泻、薏苡仁之类。邪伏膜原，恶寒发热，胸闷脘痞，苔白腻如积粉者，治宜疏利透达，宣畅气机，方选柴胡达原饮。湿热不去，聚湿酿痰或热盛灼津，痰蒙心包，出现神昏窍闭者，治宜豁痰开窍，方选菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹等。

3.4 关键验舌咽：辨咽喉：咽喉为肺卫之门户，流感疫毒自口鼻而入，因此咽喉红肿、脓、疼痛与否，能直接判断疫毒的强弱进退、寒热性质。流感初起，热毒壅盛，蕴结咽喉则红肿、热痛，热盛肉腐则化脓；但风寒闭喉，也可见咽喉红肿。

查舌质：以辨疾病的病程、寒热、津液的盈亏。舌尖红病在初期，舌边红为热在肝胆，舌质深红为气分热盛，舌质红绛者为热入营血，舌质淡胖者多为阳气亏虚。

查舌苔：以辨病邪的进退、寒热，胃气的强弱，是否夹湿夹痰。舌苔薄黄为病邪轻浅，舌苔白厚腻为湿浊内盛，舌苔黄厚腻为湿热内蕴，舌苔干燥为津伤，舌苔水滑为水湿过胜等。

4 用药心得

冬季流感，多外寒内热，表寒者，见恶寒重、高热、无汗、肌肉痠痛、头痛等，宜用炙麻黄、荆芥、防风、紫苏叶、羌活等；咳嗽加杏仁、紫菀、桔梗、前胡；咳嗽气急，加紫苏子、杏仁、桑白皮、枇杷叶；高热口渴，热毒蕴结者，加生石膏、连翘、柴胡、黄芩；咽喉红肿疼痛者，加金银花、连翘、牛蒡子、鱼腥草、山豆根、板蓝根、玄参等；舌苔腻者加藿香、佩兰、苍术等。

春季流感多风热，见发热重、恶寒轻，口微渴，咳嗽，咽喉红肿疼痛，舌边尖红，宜选用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、僵蚕、蝉蜕、板蓝根、大青叶、芦根等药；高热者，加生石膏；口干苦者，加柴胡、黄芩；大便秘结者，加大黄；若发热、头痛、口干苦、便秘者，系太阳、少阳、阳明三阳合病，宜用柴葛解肌汤；肺热咳嗽，加桑白皮、杏仁、桔梗、瓜蒌、浙贝母；痰多者，加鲜竹沥、胆南星、蛤壳、冬瓜仁、薏苡仁；高热痰多，苔黄腻者，加三石汤；夹食滞者，加莱菔子、槟榔。

夏暑季节，温邪夹湿，见恶风发热，头痛，胸闷恶心，腹痛腹泻等。治宜疏散风邪，清暑利湿；方选藿香正气散或香薷饮；药用藿香、佩兰、茯苓、金银花、连翘、香薷、扁豆花、厚朴、六一散。

秋燥流感有温燥、凉燥之分，初秋多见温燥，近冬多见凉燥。温燥表现为发热，微恶风寒，头痛口渴，心烦，鼻干咽燥，干咳少痰，或痰中带血，舌质红，苔薄黄，脉浮数；治宜清热润燥，宣肺止咳；方选桑杏汤加减；药用桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、栀子、梨皮、枇杷叶、前胡、紫菀、款冬花。凉燥表现为恶寒重、发热轻，头痛无汗，鼻干咽燥，咳嗽少痰，唇燥不渴，舌淡红，苔薄白少津，脉浮；治宜润燥化痰，宣肺止咳；方用杏苏散加减；药用紫苏叶、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、浙贝母、陈皮、枇杷叶、百合。

5 注意要点

5.1 给邪以出路：治疗流感“祛邪为第一要务”。无论解表清里、辛凉清解、芳香化湿、清热涤痰、泄热透达，还是清营养阴、透热转气、豁痰开窍等，无不体现“祛邪外出”。要切中病机，给邪以出路，邪祛则正安，切不可过用、早用寒凉之品冰伏其邪，闭门留寇，传变于里，使病情加重。

5.2 随证而药之：瘟邪致病，传变最速，症变则证变，方药随其变。主张开药一般1～2剂，最多不超过3剂，不能一方守到底，应随证而治。

5.3 先安未受邪之地：因瘟邪致病，传变最速，变证峰起，故要注重既病防变，及时掌握流感的传变规律，先安未受邪之地，防止病邪深入，传变于里而生他证。如流感初起，在解表散邪的同时，还应酌加清凉之品，防止化热入里；里热炽盛，最易化燥伤阴，在清解里热的同时，还应酌加养阴生津之品，顾护津液；肾水不足者，虽肾阴未灼，但也应在甘寒之中加入咸寒之品以补肾阴，切忌辛温过汗伤阳或温燥之品伤阴，以防邪热侵入下焦。

6 典型病例

例1：杨某，男，35岁，2018-01-12初诊。发热恶寒，肢体痠痛3 d。3 d前突发恶寒，发热，体温38.5～39.0 ℃，无汗，头痛，全身痠痛，继之咳嗽，痰少，咽干口渴，舌尖红，苔白，脉浮数。自服感冒清热冲剂、抗病毒口服液，疗效不显。查血常规示：白细胞计数4.6×109/L，中性粒细胞比例0.51，淋巴细胞比例0.49；胸部X线摄片示：双肺纹理粗。诊断：流感。证属外寒内热证。治宜外散风寒，内清里热。处方：炙麻黄8g，生石膏30g，杏仁10g，防风10g，荆芥10g，羌活10g，葛根15g，柴胡15g，黄芩10g，芦根30g，连翘15g，桔梗6g，前胡10g，生甘草6g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分3次温服。2018-01-15二诊，发热减退，体温37.5 ℃，头身痛基本消除，咽干口渴，咳嗽，少量白痰，舌红，苔薄黄少津，脉浮。初诊方去防风、荆芥、羌活，加鱼腥草30g、山豆根10g、桑白皮15g。5剂，每日1剂，水煎日三服，药后热退咳止。

按：本例患者初感风寒，卫阳郁遏，见恶寒发热、头身痠痛等；旋即入里化热，出现咽干口渴；肺气不宣则咳嗽，此乃表寒里热之证。药用炙麻黄、防风、荆芥、羌活辛温散寒解其表；生石膏、黄芩、连翘、芦根辛凉宣散清其里；葛根、柴胡解肌热，麻黄、杏仁、桔梗、前胡宣肺止咳。诸药合用，共奏解表清里之效。二诊表证已解，里热未除，壅结肺系，仍咽干口渴，舌尖红，脉浮数，故加鱼腥草、山豆根、桑白皮解毒清肺，诸症皆消。

例2：李某，男，17岁，2018-01-05初诊。咳嗽4 d。4 d前因受凉出现发热，恶风，头痛，咳嗽，咯白痰，曾服感冒冲剂，症状稍减，但继之仍发热,体温38.6 ℃，黄黏痰，胸闷气急，咽干口渴，便干，舌尖红，苔黄腻，脉滑。查血常规示：白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞比例0.57，淋巴细胞比例0.43；胸部正侧位X线摄片示：双肺纹理粗，右肺下野散在斑状影。诊断：流感。证属痰热壅肺。治宜清热化痰，宣肺止咳。处方：生石膏30g，杏仁10g，生甘草8g，紫苏子10g，桑白皮15g，鱼腥草30g，连翘15g，芦根30g，冬瓜仁20g，瓜蒌30g，浙贝母15g，枳壳12g，大黄8g，枇杷叶15g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分3次温服。2018-01-08二诊，咳嗽、咯痰明显减轻，体温降至37.4 ℃，大便通畅。初诊方去大黄、冬瓜仁，加柴胡15g、黄芩12g。7剂，每日1剂，水煎日三服。药后体温降至37.0 ℃，咳嗽、胸闷等余症消失。

按：本例患者外感风寒，表邪未解，入里化热，痰热壅肺，肺气不宣而致发热，咳嗽，咯痰黄稠，胸闷气急。方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤、宣白承气汤加减，清热化痰，宣肺止咳，疗效迅捷。

小结：流感又称时行感冒，发病急，传变快，病情重，四季均发，但以冬、春二季多见。初起多有外感表征，随即入里化热，侵犯肺卫，见表寒里热之证；治宜解表清里，或清解里热；夹湿者，予芳香化湿。若治疗不及时，往往内陷心包，深入营血；治宜清心开窍，或凉营透热之。故初期辨寒热，入里识病位，注重兼夹证，结合舌脉，给邪以出路，安未受邪之地，疗效显著。