流行性感冒辨治思路

作者 / 魏勇军

河北省魏县中医医院

流行性感冒(以下简称流感)是感受时行邪气(流感病毒)而致的急性呼吸道传染性疾病,又称“时行感冒”,属疫病中“风瘟”“冬瘟”“春瘟”“秋燥”等范畴,具有一定的传染性、季节性,多发于冬、春二季,具有暴发流行、蔓延迅速、波及面广、传变快、并发症多等特点,发病率高,尤其是我国北方地区,老年、儿童、孕产妇等抵抗力低下人群易感。流感呼吸道症状相对较轻,大多为自限性,但部分患者全身中毒症状较普通感冒严重,易并发肺炎、心肌炎、脑炎等,导致死亡。据世界卫生组织(WHO)统计,季节性流感的流行每年会造成300~500万严重病例,并导致25~50万人死亡,应引起临床重视。目前,西医治疗无特效药物,一般以对症支持及早期抗流感病毒治疗。而长期以来,中医在对流感的认识、防治方面积累了丰富的经验,且卓有成效,优势明显。本研究结合临床实践及中医相关理论,将流感的中医辨治思路进行总结分析。

1 历代医家对流感的认识

历代医家认为,导致流感的病因为时行疫气,疫疠致病,发病急骤,相互传染,症状相似,病情重笃,正如《素问遗篇·刺法论》所说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”《素问·热论》载:“今夫热病者,皆伤寒之类也……人之伤于寒者,则为病热。”《难经·五十八难》亦云“伤寒有五,有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病”。指出伤寒有广义和狭义之分,广义伤寒是指发热性疾病,并且具有传染性。而“五者之一”的伤寒乃狭义之伤寒,即感受寒邪而致的外感性疾病,与寒疫有相似之处。《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒,春必病温”,指出了伏邪致病。东汉张仲景撰写的《伤寒论》是世界上最早研究流感的专书,提出了外感热病、中风、伤寒病名及治疗,还提出了“时行病”的概念。《伤寒论》中描述的“脉浮,头项强痛而恶寒”,“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”,“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,与流感的前驱症状高度吻合,并提出了太阳中风用桂枝汤、伤寒用麻黄汤、外寒内热用麻杏石甘汤。《诸病源候论》曰:“时行病者,是春时应暖而反寒,夏时应热而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温,此非其时有其气,是以一岁之中,病无长少,率相似者,此则时行之气也。”又载:“夫时气病者,此皆因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易。”刘完素观察到外感温热病非用辛温解表,提倡辛凉解表,提出“六气皆从火化”,创立了益元散、凉膈散、甘露饮、双解散、三一承气汤等名方。吴又可在《瘟疫论》中指出“瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,“此气之来,无论老少强弱,触之者即病,邪从口鼻而入。”杨栗山承吴又可杂气学说,认为瘟疫乃“杂气由口鼻而入三焦”,倡导“瘟疫热郁自里达表,亦宜解散,但以辛凉为妙”,创立了升降散、增损双解散。《温病条辨·寒疫论》论寒疫“憎寒壮热,头痛,骨节烦疼,虽发热而不甚渴,时行则里巷之中,病俱相类,若疫使者然”,创立了辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤。近代名医蒲辅周、薛伯寿善用速解流感饮,升降散合银翘散、合白虎汤、合小柴胡汤、合甘露消毒丹等治疗流感,疗效显著。

2 发病特点

根据临床观察及实践分析,流感多为机体正气亏虚,外感疫毒之邪夹时令之气乘虚而入,中伤机体所致,多发于冬、春季节,“秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温(《伤寒论》)”。冬季严寒,天干物燥,或应寒变暖;春季应暖而寒,或温暖过度,出现至而不至,不至而至,非其时而有其气的异常气候,则流感疫气易于流行传播。周平安教授认为,流感病毒有别于“六淫”之邪,其致病特点与吴又可所论“戾气”“疫气”“杂气”“疠气”相符。且当今世人善食肥甘厚味、醇酒炙煿,积热内生,冬季室外寒冷,室内取暖过度,若遇气候骤变,寒流袭来,肌体不胜风寒,寒邪乘虚而入致病;或冬季感寒,至春复感风热之邪,内外交感而发病。故冬季流感多外寒内热,表里同病;春季流感多风热为患;暑夏流感多有夹湿、夹痰之证。

流感病邪侵入人体,多从口鼻或皮毛而入,起病急,传变快。首先犯肺,出现肺系症状,如恶寒、高热、头痛、全身痠痛、乏力、咽干痛、口渴、咳嗽、流泪等。疫毒很快化热入里,侵犯肺卫,致卫气同病,甚或气营两燔,也可夹湿、夹痰等。若毒热逆传心包,则出现窍闭神昏等证。

3 辨治要点

3.1 初期辨寒热:流感初起,多见外寒内热,表里同病,寒热孰轻孰重,对指导方药甚为关键。若寒邪疫毒袭于肺卫,风寒外束,卫阳被遏,毛窍闭塞,肺气闭郁,则表现为恶寒重,发热,无汗,头痛,周身痠痛,咳嗽,喷嚏,流涕等。治宜发汗解表散寒,宜用麻黄汤类方。兼头痛项强者,宜用葛根汤;兼咯痰清稀,寒饮射肺者,宜用小青龙汤;兼心烦口渴者,宜用大青龙汤。

若与体内积热相合,热毒内蕴,外寒内热,则兼见咽红干痛、口渴、舌尖红等症。治宜解表清里,表里双解;方用自拟双解合方;药用炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、荆芥、防风、羌活、葛根、金银花、连翘、薄荷、前胡、牛蒡子、桔梗。

若风热犯肺,肺失宣肃,则见发热恶风,头胀痛,面红,咽干肿痛,口渴,咳嗽,舌质红,苔薄黄,脉浮数。治宜辛凉清解;方用解毒清解方;药用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、芦根、僵蚕、蝉蜕、杏仁、桔梗、柴胡、黄芩、生石膏、板蓝根、牛蒡子。

若往来寒热,见口干苦,眼胀耳鸣,恶心纳差,咳嗽,胸闷痰多,脉弦数者,治宜和解表里;方用小柴胡汤合桑菊饮;药用柴胡、黄芩、半夏、桑叶、菊花、薄荷、前胡、连翘、僵蚕、蝉蜕、甘草;舌苔白腻者,加藿香、佩兰、白豆蔻、浙贝母。

3.2 入里识病位:流感起病急,传变快,疫毒很快化热入里,使病情加重,卫气同病多见,其侵犯何脏何腑、何经何络,对治疗也具有指导意义。若表邪不解,化热入里,出现发热重、恶寒轻,头痛无汗,目痛鼻干,眼眶痛,咽干耳聋,心烦不眠,舌苔薄黄,脉浮洪等三阳合病者,治宜辛凉解肌,清解里热;方用柴葛解肌汤;药用葛根、柴胡、羌活、白芷、黄芩、石膏、桔梗、白芍、大枣、生姜、甘草。若火郁内伏,治宜宣发郁热,方选升降散、栀子豉汤之类。若表里俱实,大便秘结,方选防风通圣散、双解散等,以解表攻里。

若邪热疫毒侵犯肺卫,卫气同病,痰热壅肺,则见壮热不退,咳喘痰多,色黄黏稠,胸闷胸痛,口渴心烦,面红目赤,舌质红,苔黄,脉滑数。治宜清热解毒,宣肺化痰;方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减;药用炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、鱼腥草、金荞麦、冬瓜仁、薏苡仁、芦根、桑白皮、桔梗、瓜蒌、浙贝母。热扰胸膈,烦躁不安者,加栀子豉汤。

若热郁肺胃、胸膈,波及上中焦,则见胸闷烦热,咳喘痰多,口舌生疮,面赤唇焦,便秘尿赤,苔黄,脉滑数。治宜清气解毒,泄热通便;方用凉膈散加味;药用连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶、僵蚕、蝉蜕。若胃热炽盛,高热,烦渴,汗出,脉滑,加白虎汤,但清气之品不可早投滥用。

若邪入膜原,则见高热恶寒,胸闷呕恶,舌质红,苔白厚腻,脉浮滑。治宜疏理透达膜原;方用柴胡达原饮;药用柴胡、厚朴、槟榔、黄芩、白芍、知母、甘草、藿香。

若邪热炽盛,灼伤营阴,出现气营两燔,见则壮热口渴,烦躁不宁,头痛如劈,甚者神昏谵语,胸闷憋气,或喘促气短,舌质红绛,苔黄,脉细数。治宜清气凉营;方用清瘟败毒散加减;药用生石膏、生地黄、水牛角、生栀子、黄连、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、桔梗、甘草、牡丹皮。

若营阴不足,见身热夜甚,口不甚渴,或烦躁神昏者,治宜清热凉营,透热转气;方用清营汤之类。热入血分,耗血动血者,治宜凉血养阴,散血化瘀;方用犀角地黄汤之类,切不可轻易用炭类药止血而加重瘀血之证。

若温热病邪进一步发展,出现高热、动风惊厥等症,治宜凉肝熄风,宜用羚羊钩藤汤;若邪热内陷心包,出现窍闭神昏,高热痰多者,治宜清心豁痰开窍,酌情选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之类。

3.3 注重兼夹证:流感病邪常兼夹湿、夹痰,特别是夏暑季节。若冬季流感,兼胸闷纳差、舌苔白腻者,加藿香、佩兰、紫苏叶、陈皮、石菖蒲;苔黄腻者,加黄芩、黄连、竹茹、鲜竹沥;痰多者,加浙贝母、莱菔子。若上焦湿热,身热不扬,恶寒身重,胸闷呕恶者,治宜辛温宣透,芳香化湿,合藿香正气散、藿朴夏苓汤之类。中焦湿热,湿重于热者,治宜辛温开郁,苦温燥湿,加半夏、厚朴、草果、苍术、白术、陈皮等;湿热并重,治宜清热燥湿,酌加黄连、黄芩、栀子之类。下焦湿热,治宜清利通下,选加茯苓、猪苓、滑石、泽泻、薏苡仁之类。邪伏膜原,恶寒发热,胸闷脘痞,苔白腻如积粉者,治宜疏利透达,宣畅气机,方选柴胡达原饮。湿热不去,聚湿酿痰或热盛灼津,痰蒙心包,出现神昏窍闭者,治宜豁痰开窍,方选菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹等。

3.4 关键验舌咽:辨咽喉:咽喉为肺卫之门户,流感疫毒自口鼻而入,因此咽喉红肿、脓、疼痛与否,能直接判断疫毒的强弱进退、寒热性质。流感初起,热毒壅盛,蕴结咽喉则红肿、热痛,热盛肉腐则化脓;但风寒闭喉,也可见咽喉红肿。

查舌质:以辨疾病的病程、寒热、津液的盈亏。舌尖红病在初期,舌边红为热在肝胆,舌质深红为气分热盛,舌质红绛者为热入营血,舌质淡胖者多为阳气亏虚。

查舌苔:以辨病邪的进退、寒热,胃气的强弱,是否夹湿夹痰。舌苔薄黄为病邪轻浅,舌苔白厚腻为湿浊内盛,舌苔黄厚腻为湿热内蕴,舌苔干燥为津伤,舌苔水滑为水湿过胜等。

4 用药心得

冬季流感,多外寒内热,表寒者,见恶寒重、高热、无汗、肌肉痠痛、头痛等,宜用炙麻黄、荆芥、防风、紫苏叶、羌活等;咳嗽加杏仁、紫菀、桔梗、前胡;咳嗽气急,加紫苏子、杏仁、桑白皮、枇杷叶;高热口渴,热毒蕴结者,加生石膏、连翘、柴胡、黄芩;咽喉红肿疼痛者,加金银花、连翘、牛蒡子、鱼腥草、山豆根、板蓝根、玄参等;舌苔腻者加藿香、佩兰、苍术等。

春季流感多风热,见发热重、恶寒轻,口微渴,咳嗽,咽喉红肿疼痛,舌边尖红,宜选用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、僵蚕、蝉蜕、板蓝根、大青叶、芦根等药;高热者,加生石膏;口干苦者,加柴胡、黄芩;大便秘结者,加大黄;若发热、头痛、口干苦、便秘者,系太阳、少阳、阳明三阳合病,宜用柴葛解肌汤;肺热咳嗽,加桑白皮、杏仁、桔梗、瓜蒌、浙贝母;痰多者,加鲜竹沥、胆南星、蛤壳、冬瓜仁、薏苡仁;高热痰多,苔黄腻者,加三石汤;夹食滞者,加莱菔子、槟榔。

夏暑季节,温邪夹湿,见恶风发热,头痛,胸闷恶心,腹痛腹泻等。治宜疏散风邪,清暑利湿;方选藿香正气散或香薷饮;药用藿香、佩兰、茯苓、金银花、连翘、香薷、扁豆花、厚朴、六一散。

秋燥流感有温燥、凉燥之分,初秋多见温燥,近冬多见凉燥。温燥表现为发热,微恶风寒,头痛口渴,心烦,鼻干咽燥,干咳少痰,或痰中带血,舌质红,苔薄黄,脉浮数;治宜清热润燥,宣肺止咳;方选桑杏汤加减;药用桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、栀子、梨皮、枇杷叶、前胡、紫菀、款冬花。凉燥表现为恶寒重、发热轻,头痛无汗,鼻干咽燥,咳嗽少痰,唇燥不渴,舌淡红,苔薄白少津,脉浮;治宜润燥化痰,宣肺止咳;方用杏苏散加减;药用紫苏叶、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、浙贝母、陈皮、枇杷叶、百合。

5 注意要点

5.1 给邪以出路:治疗流感“祛邪为第一要务”。无论解表清里、辛凉清解、芳香化湿、清热涤痰、泄热透达,还是清营养阴、透热转气、豁痰开窍等,无不体现“祛邪外出”。要切中病机,给邪以出路,邪祛则正安,切不可过用、早用寒凉之品冰伏其邪,闭门留寇,传变于里,使病情加重。

5.2 随证而药之:瘟邪致病,传变最速,症变则证变,方药随其变。主张开药一般1~2剂,最多不超过3剂,不能一方守到底,应随证而治。

5.3 先安未受邪之地:因瘟邪致病,传变最速,变证峰起,故要注重既病防变,及时掌握流感的传变规律,先安未受邪之地,防止病邪深入,传变于里而生他证。如流感初起,在解表散邪的同时,还应酌加清凉之品,防止化热入里;里热炽盛,最易化燥伤阴,在清解里热的同时,还应酌加养阴生津之品,顾护津液;肾水不足者,虽肾阴未灼,但也应在甘寒之中加入咸寒之品以补肾阴,切忌辛温过汗伤阳或温燥之品伤阴,以防邪热侵入下焦。

6 典型病例

例1:杨某,男,35岁,2018-01-12初诊。发热恶寒,肢体痠痛3 d。3 d前突发恶寒,发热,体温38.5~39.0 ℃,无汗,头痛,全身痠痛,继之咳嗽,痰少,咽干口渴,舌尖红,苔白,脉浮数。自服感冒清热冲剂、抗病毒口服液,疗效不显。查血常规示:白细胞计数4.6×109/L,中性粒细胞比例0.51,淋巴细胞比例0.49;胸部X线摄片示:双肺纹理粗。诊断:流感。证属外寒内热证。治宜外散风寒,内清里热。处方:炙麻黄8g,生石膏30g,杏仁10g,防风10g,荆芥10g,羌活10g,葛根15g,柴胡15g,黄芩10g,芦根30g,连翘15g,桔梗6g,前胡10g,生甘草6g。3剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分3次温服。2018-01-15二诊,发热减退,体温37.5 ℃,头身痛基本消除,咽干口渴,咳嗽,少量白痰,舌红,苔薄黄少津,脉浮。初诊方去防风、荆芥、羌活,加鱼腥草30g、山豆根10g、桑白皮15g。5剂,每日1剂,水煎日三服,药后热退咳止。

按:本例患者初感风寒,卫阳郁遏,见恶寒发热、头身痠痛等;旋即入里化热,出现咽干口渴;肺气不宣则咳嗽,此乃表寒里热之证。药用炙麻黄、防风、荆芥、羌活辛温散寒解其表;生石膏、黄芩、连翘、芦根辛凉宣散清其里;葛根、柴胡解肌热,麻黄、杏仁、桔梗、前胡宣肺止咳。诸药合用,共奏解表清里之效。二诊表证已解,里热未除,壅结肺系,仍咽干口渴,舌尖红,脉浮数,故加鱼腥草、山豆根、桑白皮解毒清肺,诸症皆消。

例2:李某,男,17岁,2018-01-05初诊。咳嗽4 d。4 d前因受凉出现发热,恶风,头痛,咳嗽,咯白痰,曾服感冒冲剂,症状稍减,但继之仍发热,体温38.6 ℃,黄黏痰,胸闷气急,咽干口渴,便干,舌尖红,苔黄腻,脉滑。查血常规示:白细胞计数4.5×109/L,中性粒细胞比例0.57,淋巴细胞比例0.43;胸部正侧位X线摄片示:双肺纹理粗,右肺下野散在斑状影。诊断:流感。证属痰热壅肺。治宜清热化痰,宣肺止咳。处方:生石膏30g,杏仁10g,生甘草8g,紫苏子10g,桑白皮15g,鱼腥草30g,连翘15g,芦根30g,冬瓜仁20g,瓜蒌30g,浙贝母15g,枳壳12g,大黄8g,枇杷叶15g。3剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分3次温服。2018-01-08二诊,咳嗽、咯痰明显减轻,体温降至37.4 ℃,大便通畅。初诊方去大黄、冬瓜仁,加柴胡15g、黄芩12g。7剂,每日1剂,水煎日三服。药后体温降至37.0 ℃,咳嗽、胸闷等余症消失。

按:本例患者外感风寒,表邪未解,入里化热,痰热壅肺,肺气不宣而致发热,咳嗽,咯痰黄稠,胸闷气急。方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤、宣白承气汤加减,清热化痰,宣肺止咳,疗效迅捷。

小结:流感又称时行感冒,发病急,传变快,病情重,四季均发,但以冬、春二季多见。初起多有外感表征,随即入里化热,侵犯肺卫,见表寒里热之证;治宜解表清里,或清解里热;夹湿者,予芳香化湿。若治疗不及时,往往内陷心包,深入营血;治宜清心开窍,或凉营透热之。故初期辨寒热,入里识病位,注重兼夹证,结合舌脉,给邪以出路,安未受邪之地,疗效显著。

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