火神派四逆汤加味治疗支气管哮喘、咳喘、喘证医案案例

(1)高某，女，71岁。每年冬季都要发作咳喘，此次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，诊为慢性支气管炎，并发肺气肿。其脉沉迟而细，舌苔黄腻而厚，略带微白，不饮食已3日，腹痛身疼，四肢厥冷，神识已不清楚。

此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，形成阳虚欲脱之证，必须大剂回阳，加散寒药味，主以新订四逆加麻黄汤：

制附片62 g，干姜、炙甘草各31 g，麻黄12 g。尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之：

制附片124 g，干姜、炙甘草各62 g，麻黄18 g。服1剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔黄腻减少，脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒，平咳定喘：

麻黄9 g，制附片62 g，细辛3 g，桂枝15 g，生姜62 g，甘草31 g。连服2剂，诸症悉退。唯胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参加砂、蔻：制附片62 g，白术、干姜、炙甘草各31 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g。又服2剂，咳喘痊愈，饮食渐增。

嘱以附片、生姜炖羊肉汤调理，以竟全功：制附片62 g，生姜62 g，羊肉500 g。患者炖服羊肉汤2次，有如平人，不怕冷，能做些家务。第二年冬季，咳喘亦未复发。(唐步祺治案)点评：咳吐脓臭痰，兼之舌苔黄腻，一般易辨为肺热痰火。但脉沉迟而细，四肢厥冷，神识不清，不进饮食已3日，腹痛身疼，一派阴寒之象。脓臭痰系宿痰郁积而致，不可按痰火认证，舌苔黄腻也不单主热象，慢性咳喘久病常见此等症状，不可惑此而投寒凉之品。当从全身阴象阴色着眼，看出阳虚本质。

本案初诊得效后，附片、干姜、炙甘草三味均剂量加倍，是经典火神派风格。

四逆加麻黄汤组成：制附片、干姜、炙甘草、麻黄，唐氏称之为新订四逆加麻黄汤。方解：四逆汤为回阳之主方，不独为少阴立法，凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证，俱能治之。麻黄为太阳证伤寒之主药，又为肺家专药，能开腠散寒，用以发汗解表，附子温经扶阳，麻、附配伍，使汗出表解无损于阳气。

(2)罗某，男，26岁。1962年4月，因风寒咳嗽，痰多，气紧，不能平卧，某医院诊断为“支气管哮喘”，经治疗好转。1963年冬季，咳嗽加剧，心累气紧，动则尤甚，致卧床不起，经治疗缓解。

1964年春复发，遂来求诊：喉间痰声辘辘，张口抬肩，气不接续，喘时汗出，痰多清稀，精神萎靡，恶寒肢冷，面肿。舌质淡暗，苔白滑腻。辨为少阴阳衰阴盛，气不归元，寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴，纳气归肾，以四逆汤加味主之：

炙附子30 g(久煎)，生姜30 g，炙甘草15 g，肉桂10 g(研末，冲服)，砂仁12 g，白术12 g。

二诊：服上方4剂后哮喘减轻。原方加茯苓续服5剂。哮喘明显减轻，继服上方月余以巩固疗效。1979年6月追访，14年未见复发。(唐步祺治案)点评：本例气急喘促，不能续接，张口抬肩，得长引一息为快，应属元气不足之虚证。这与气促壅塞，不能布息，得呼出余气为快之实证不同。气藏于肺而根于肾，此证虚喘汗出，动则尤甚，恶寒肢冷，面浮神疲，痰涎稀薄，舌淡苔白，一派少阴虚喘之象。范氏“功夫全在阴阳上打算”，始终未用平喘套方套药，坚持扶阳驱阴，补肾纳气之法，阳旺阴消，哮喘自平。

(3)刘某，男，49岁。10余年前患慢性支气管炎后发展为哮喘，经常发作，每冬必重。医院确诊为“支气管哮喘”、“肺气肿”，久治未愈。刻诊：气紧，心累，乏力，偶有咳嗽，痰少，清稀色白。体稍胖，两颧赤暗，唇乌，舌淡白，苔灰白厚腻。时值伏天，哮喘虽未大作，病根犹存。证属少阴，法宜扶先天之元阳，镇纳浊阴之气，以四逆汤加味主之：

制附片(久煎)、干姜片各60 g，炙甘草18 g，上肉桂15 g，生白术30 g。

二诊：上方加减服20余剂，诸症皆减。活动后仍觉气紧、心累。舌质仍淡，苔腻稍退，守原法再进。又服20余剂，气紧、心累明显减轻。双颧暗赤色稍退，舌质微现淡红，苔厚腻减。为巩固疗效，拟四逆、理中合方加味，配成丸药，坚持服用2个月。

处方：制附片、干姜片各150 g，炙甘草60 g，红参30 g，炒白术120 g，上肉桂60 g，枸杞子、菟丝子、紫河车各120 g。共研细末，加红糖为丸，如枣大，每日2次，每次2丸。经服药后，该年冬季与往年截然不同，在严寒之晨，可在室外打太极拳和跑步约1小时，坚持工作已1年多，咳喘未再发作。(唐步祺治案)

点评：多年哮喘，宿根缠绵，逢寒则重，难以根治，既治亦无非降气平喘类套方套药，反复发作，已是该病通例。范氏着眼于少阴肾阳亏损，从“扶先天之元阳”入手，又是大剂姜、附，未用降气平喘化痰之类方药，愈此顽症，再次显示了扶阳理论的价值。

此老善后调理时常用四逆、理中合方，其中枸杞子、紫河车两味阴药值得玩味。

(4)金某，男，2个月婴儿。素秉羸弱，因发热、咳嗽，诊断为小儿肺炎，曾服退热等西药，病情转危。来诊时症见神迷、发热，目闭不开，颜面发青，唇色淡白。喉间痰鸣，咳嗽气喘，冷汗淋漓。舌淡润，苔薄白，脉沉小而紧。

患儿素禀本亏，元阳稚弱，忽感寒邪外侵，又经药物克伐，遂至浊阴上逆，中阳不守。若不急扶元阳，速驱浊阴，势将出现元气暴脱危候，急用四逆汤加味：

黑附片15 g，干姜、桂枝各5 g，茯苓9 g，炙南星5 g，炙甘草3 g。四逆汤回阳救逆，加桂枝宣通心肺阳气，茯苓健脾利湿而和中，炙南星祛风痰。

次日发热减轻，冷汗已收，面转红润，目开神清。喉间痰鸣消失，危象悉除。继用桂枝加附子汤：黑附片15 g，桂枝5 g，炒杭芍5 g，炙甘草3 g，烧生姜3片，大枣2枚。连服2剂，诸症消失。(戴丽三治案)原按：此证虽系阳虚感受外寒而致，但不用麻黄附子细辛汤者，是因患儿冷汗淋漓不止，已有阳气欲脱之象，故不再用麻辛之散，必须急用四逆汤以回阳救逆，驱逐寒疾，使患儿元阳得扶，危症消除。继用桂枝加附子汤以扶阳和阴，调和营卫，巩固疗效。