「答疑」治疗痛风，需要注意肾功能！卫燕东

作者：卫燕东

山西省中西医结合医院

痛风

在上次“可不敢吃降尿酸药物呀，那副作用……”文章中，曾经分析了很多患者不能规范治疗高尿酸血症的原因，和其他慢性疾病一样，高尿酸血症对我们的身体有很大的损伤，但这些损伤中，似乎只有痛风非常急而显著，其他的诸如肾损伤、心脑血管损伤都是看不见、摸不着的。

而痛风，吃点止痛药，过几天不痛了，至于再犯，那……再吃几天药就是了，有什么打紧，总比天天吃降低血尿酸的药物带来的副作用要小，所以，很多人都选择犯病了就吃药，缓解了就停药。

这种做法当然是非常错误的，原因如前所述，疾病导致的很多损害，尤其是心脑血管及肾的损害是慢性的，是看不见、摸不着的，可能几年后才能发现，尤其是肾损害，可能到尿毒症了才会有明显的临床表现。

例如全身乏力、恶心、呕吐、尿量减少、浮肿、胸闷等等，到时再去治疗，已经没有什么意义了，生命这么长久，我们不可以用一时的痛快及无知，换取数年后的痛苦，这对多年后的自己，着实太不公平……

如果有时光穿梭机器，可能多年后的你会拼命穿梭回去，摇醒年轻的自己“清醒一点吧，不要胡吃海塞，好好吃药，为了将来的我们，一起努力！”

但是，大家的担心，也没有错，药物治疗，确实要非常注意，因为基本所有的药物都是经过肝肾代谢，包括中草药，所以，选择治疗药物的时候，我们需要注意肝肾功能。

高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏疾病分期个体化选择降尿酸药物及剂量，建议 eGFR <30ml/min (1.73m2)－１时降尿酸药物优先考虑非布司他。

慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症，为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄导致药物蓄积中毒。

国内外专家均建议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。

别嘌醇进入体内后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外，肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险。因此建议

CKD1~2期[eGFR≥60ml/min (1.73m2)-1 ]时，别嘌醇起始剂量为100mg/d，每2~4周增100mg/d，最大剂量800mg/d。

CKD3~4期 [eGFR15~59ml/min(1.73m2)]时起始剂量50mg/d，每4周增加 50mg/d，最大剂量200mg/d。

CKD5期[eGFR <15ml/min(1.73m２)-1]禁用。

苯溴马隆口服后50%被吸收，其代谢产物主要通过胆道排泄。

在轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。

对于CKD４~ ５期[eGFR<30ml/min(１.7３ｍ２)-1]，患者不推荐使用。

非布司他口服后主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。

有研究表明非布司他对合并4~5期慢性肾脏疾病的痛风患者仍有一定的治疗效果。

对CKD4~5期患者，非布司他推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量 40mg/d。

上面讲的三个药物都是降低血尿酸的，并非痛风急性发作时的镇痛抗炎药物，那么，针对肾功能受损的患者，镇痛抗炎药物如何选择，您知道吗？

一般情况下，如果肾功能正常。痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。

痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗。

疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7 分或≥2个大关节受累或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗。

如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。

秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。

研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少。

因此推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，一小时后追加 0.5mg，12小时后改为0.5mg  每日一次或者每日两次。

国内外指南均推荐首选小剂量(0.5~1.0mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3~6个月。

对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量。

eGFR35~59ml/min.（1.73m2）-1，秋水仙碱最大用量为0.5mg/d；eGFR10~34 ml/min.（1.73m2）-1，秋水仙碱最大用量为0.5mg/次，隔日一次；

eGFR＜10ml/min.（1.73m2）-1时，禁用秋水仙碱。

NSAID也是痛风急性期一线用药。建议早期足量服用。首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。

痛风急性发作时，选择性COX-2抑制剂(依托考昔)治疗2~5天时，疼痛缓解程度与非选择性NSAID(吲哚美辛和双氯芬酸)相当，但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低。

非选择性NSAID可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应，对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用。

所有NSAID均可能导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全，因此，对于痛风合并肾功能不全患者，建议慎用或禁用NSAID。

eGFR＜60ml/min.（1.73m2）-1时不建议长程使用，eGFR＜30ml/min.（1.73m2）-1时禁用。

糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAID相似，但能更好地缓解关节活动痛。目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物。

为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物。

仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时才推荐全身应用糖皮质激素治疗。

建议口服强的松0.5mg/d/kg，3~5天停药。其他激素如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换。

对于秋水仙碱和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能不全，国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松≤10mg/d)作为预防痛风发作用药。

有研究显示，小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率，疗效与NSAID相当，但略低于秋水仙碱。

NSAID和糖皮质激素长期使用时，需同时口服胃粘膜保护剂。

此外，应密切关注心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。

所以，您看，服药有这么多讲究，不同的患者，不同的情况，需要选择不同的药物，绝对不是随便听“别人”说几句，人家说“我吃这个药降尿酸可好了。”您马上就跟风买药了；

或者在百度上查一下，看看什么药物可以治疗什么疾病，就随便服药；

或者以前吃什么药治疗，再次发作，也不管病情是否发生了变化，就继续选择一样的药物进行治疗……

诊断、治疗疾病真不是那么简单的事情，就是医生，也需要不停地学习，改变自己的观念，毕竟，科学在不停地进步，诊治方法也在不停地进步，治病，必须与时俱进，所以，生病后，及时来医院，寻求专业的诊治非常重要。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

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