名医彭坚用经方治疗各科疾病临床经验体会
彭坚（1948—），湖南省长沙市人，祖籍湖南岳阳县。出生于中医世家，湖南中医药大学教授。
1971—1976年跟随伯父彭崇让先生（1902—1978，原湘雅医学院中医顾问，教授，1959级西医学习中医班导师）学徒，1979年考取湖南中医学院医学史硕士研究生，师从周贻谋教授。现为湖南中医药大学教授，中华医学会医学史专业委员会常务理事，中华中医药学会中医药文化研究会委员，政协湖南省第九届常委。出版有中医学术著作《我是铁杆中医》，以60万字的篇幅总结了彭教授的学术观点和临床经验，在国内外产生了深远影响。擅长运用经方、古方、家传方治疗各种疑难杂病，具有丰富的实践经验，用药简便验廉，深受患者欢迎。并多次作客中央电视台《健康之路》。
用经方治疗临床各科疾病的经验体会
彭 坚
导言
方剂是中医临床的核心和灵魂，我经常强调：中医看病，不是靠一味味药，而是靠多种药物组成的方。中医治病，特别是治疗比较复杂的疾病，就像将军指挥一场战役，要取得胜利，不能单靠一个个士兵的勇敢，而主要靠指挥战斗的统帅，能够明了敌情，熟悉部下，调遣得当，进退有方。士兵中要有进攻的、配合的、牵制的、后勤的各种人员，分工明确，协同作战，才能发挥整体效果，克敌制胜。治病如打仗，所以徐大椿总结出了一篇脍炙人口的文章“用药如用兵论”，阐明两者相通的道理，《神农本草经》提出的“君臣佐使”、“七情和合”，更是成为方剂配伍的最高原则。布阵打仗与组方用药，蕴含着中国古代哲学高超的智慧。然而，在当代中医临床中，很少有人严格遵循这一点，治病纯凭经验，随意凑方，毫无章法可言者，比比皆是。学生不肯背汤头歌诀，看病几十年的老中医，甚至数不出100首名方来，这种情况很普遍，导致中医临床水平下降，大部分中医，只能在低层次徘徊，永远提不高。
方剂大致上可以分成三类：经方，时方，单验方。其中成就最高的，无疑是经方。经方之名，最早出现在《汉书·艺文志》中，当时有经方十八家，这些经方，是汉代甚至汉代之前几百年中方剂的精华，千锤百炼，沙里淘金，集中了众多名医的经验和智慧，其成就之高，疗效之好，理所当然。2000多年以来，中医界一直以为，经过东汉末年的兵燹战祸，这十八家经方，已经荡然无存。现在有资料证明，十八家中《汤液经法》的许多经方，加上其他一些经方，被张仲景所继承，他以“六经辨证”为纲，将经方有机地穿插其中，撰成了《伤寒杂病论》这部伟大的临床著作，《伤寒论》和《金匮要略》中所运用的经方共269首。由此可见，张仲景虽非经方的创制者，却是经方的唯一传承者和发扬光大者。同时也可以看出，早在西汉时期，以药组方的复合方剂，就已经成为中医治病的主要模式了。
40多年以前我当学徒，进入中医之门时，就是从读《伤寒论》开始的。老师教导我：背熟条文，掌握经方，遵循“方证对应”的思路，“有是证必有是方”。临床上不必拘泥于西医是什么病名，只要证候符合，就一定采用对应的经方治疗。这是学习中医的捷径，是临床取得疗效的保证。
“方证对应”是许多老一辈中医临床家、包括我的老师成才之路，经方大家胡希恕先生提出“方证对应是辨证论治的最高阶段” ！这个观点对初学中医的人确有振聋发聩的启示意义。但经过几十年的临床实践，我体会到“方证对应”仍然存在着一定的局限性，只有弄清楚证候后面潜在的病机，才能确保治疗无误，才可以大大拓展经方的用途。因此，我更加注重“方证病机对应”。
某些当代的经方派医家，只用经方治病，对后世的时方、单方不屑一顾。我认为这种观点有失偏颇。经方尽管达到了方剂学的最高峰，269首经方的治疗范围，虽然涵盖了中医各科的疾病，但张仲景不可能终结中医临床的发展，不应当忽略后世1800年来历代医家的对方剂的创制与贡献，更不能作茧自缚。一切应该以治好病为目的。
实际上，经方也有许多不足和缺陷，我在临床治病，虽然喜用经方，但经方达不到效果的，就配合或直接采用后世创制的“时方”。我学习和使用时方，也严格遵循“方证病机对应”的原则。还经常根据自己的用药心得，加入一些“单方”。单方虽然只有一、两种药，但往往对某种疾病或症状有特殊的治疗或改善作用，所以民间有“单方气死好郎中”之说。总之，一个临床医生，对经方、时方、单方三者的认识和使用，不可偏废，只要是治病有效的，都要充分吸收利用。在注重使用经方的前提下，将经方、时方、单方互相结合，有机搭配，争取创造最好的疗效。下面我选择了多年来根据以上观点治愈的若干病例，介绍给同道，不妥之处，敬请批评指正。
一、头痛
1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛
宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。02年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现在已经发作两天。
处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减
柴胡1g 黄芩15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 党参15g 桂枝10g 白芍30g 葛根50g 川芎10g 天麻10g 生姜10g 红枣10g 七剂
二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。
桂枝30g 白芍60g 葛根90g 半夏30g 川芎60g 全蝎60g 天麻30g 白参30g 土鳖30g 白芷60g 蜈蚣50条 细辛15g 黄芩30g 柴胡30g 为蜜丸，每次9克，每天两次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。
按语：本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。。
2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛
彭某，女，71岁，2008年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗。处方：
麻黄6g 附子10g 细辛3g 白芍30g 炙甘草10g 全蝎10g 蜈蚣1条 白附子5g 僵蚕10g 五剂
二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图。
处方：麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸两剂后，疼痛完全消除。
按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证﹝注：近年来，中医学术界对六经辨证有了新的认识，认为太阳病属于表证、热证、实证，少阴病属于表证、寒证、实证；阳明病属于里证、热证、实证，太阴病属于里证、热证、虚证；少阳病属于半表半里证，厥阴病属于寒热错杂证。我赞成这种新的观点﹞。患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固外祛风，做成药丸长期服用。
3、温经汤加减治疗头痛
刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。处方：
吴茱萸10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 麦冬10g 丹皮10g 桂枝10g 桃仁10g 赤芍10g 茯苓15g 川芎10g 当归10g 黄芪30g 蔓荆子10g 细辛3g 生姜10g 大枣10g 七剂
患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作。
按语：本案为太阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。如果病情单纯，此方原可胜任。然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方，本是妇科名方。后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作。
4、酸枣仁汤治疗头痛
周某，女42岁，2010年9月25日就诊。患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。处方：
川芎30g 知母10g 枣仁30g 炙甘草10g 茯神30g 香附子10g 白蒺藜30g 首乌藤30g 丹参15g 合欢皮10g 生地30g 七剂
二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。
按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、阴虚证。《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。
二、肩颈疼痛
5、葛根汤加减治疗颈椎病
张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脉弦，血压不高。
处方：葛根80g 桂枝10g 白芍15g 炙草10g 生姜10g 红枣10g 麻黄10g 白芥子10g 羌活10g 秦艽10g 鹿衔草30g 稀签草30g 鸡血藤30g 七剂
二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。
按语：葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类，多半分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。后三味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。
6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病
尚某，36岁，2011年5月17日头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。
处方： 葛根80g 黄芩10g 甘草10g 黄连8g 白芍30g 木瓜30g 天麻15g 石斛10g 枣仁30g 炙远志10g 茯神30 g 香附子15g 合欢花10g 七剂
上方服后，症状消失。
按语：本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。这一类颈椎病，往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中，香附子、茯神、合欢花，调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。
在临床中，我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。但葛根剂量要大，煎剂每剂至少用50g。本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，患者怕冷、舌淡，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，加当归、巴戟天，滋养精血。
三、咽喉疼痛
7、桔梗汤急性咽喉炎
王某，男，9岁，2012年6月8日下午3点初诊。
患儿感冒发烧，今天上午体温38.6，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。用麻黄杏仁石膏甘草汤加减：
麻黄6g 杏仁6g 石膏30g 桔梗10g 甘草10g 黄芩10g 浙贝10g 牛蒡子10g 2剂
6月9日二诊：昨天服一剂半药后，发热已退，量体温36.5，咳嗽有所减轻，咽喉疼痛加剧，有黄痰。用桔梗甘草汤加减：
桔梗15g 生甘草15g 枳壳10g 土牛膝15g 板蓝根15g 玄参15g 桑皮10g 浙贝10g 黄芩10g 瓜蒌皮10g 5剂
服药后，病已痊愈
按语：咽喉疼痛，经常是外感病初起的症状，人们普遍认为，属外感风寒者，一般不伴有咽喉疼痛，而外感风热者，常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志，因为在全部《伤寒论·太阳篇》中，并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂，所以温病学家认为，用伤寒方不能治疗温病初起。其实，这是一个天大的误解，治疗感冒初起，咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤，放在少阴篇，而少阴篇，又被后人看做是虚寒里证，从而引起一桩千古疑案。其实，桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方，银翘散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻杏石甘汤，葛根芩连汤，是治疗温病初起，高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁的事实证明，伤寒论方，是完全可以治疗温病初起的。高热气喘咳嗽时，合麻杏石甘汤；咽喉疼痛较剧时，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳，与桔梗一降一升，调节气机；兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮，清热、化痰、止咳；如果大便干结，加大黄10g。大黄放在碗中，用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟，即可服药。
8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎
陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。
患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：
麻黄10g 附子5g 细辛5g 半夏15g 桔梗15g 甘草15g 射干10g 茯苓15g 威灵仙15g 白芥子10g 石见穿10g 诃子10g 金果榄10g 木蝴蝶10g 一剂
上方煎煮时，加陈醋15g，蜂蜜30g，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便3天未解。当清润化痰，处方：
桔梗15g 甘草15g 瓜蒌皮15g 川贝10g 麦冬10g 金果榄10g 诃子10g 木蝴蝶10g 茯苓15g 7剂
服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。
按语：咽喉部位在中医的概念中，属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力，熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可，但药性太缓和，不易立马奏效，而患者一天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。
该案有本人的几处心得。其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意。《伤寒论》312条：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药，以治其果，收到标本同治的疗效.
四、胸痹胸痛
9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症
甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。处方：
栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。
二诊：上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用
按语：胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。
10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水
潘某，女，湘潭市人，88岁，2010年2月12日初诊。
患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽，服药不愈，又连续输液一周，病情未得到控制。现咳嗽气喘，通宵达旦，不能平卧，咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状，尿少，口干，舌微红，有津液，脉弦数。用厚朴麻黄汤加减：
麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂
2月19日二诊：服上方后，咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干，睡眠差，大便干结，右胸部仍然胀，咳嗽，纳差，小便少，舌红，脉弦细。用小陷胸汤加减：
瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂
5月27日三诊：两个多月前服上方后，病情基本缓解。前几天受寒，怕冷，阵热，咳嗽，气喘，右胸疼痛，下肢肿，小便少，大便结，舌红苔白，脉弦数。西医检查有胸腔积液，建议抽胸水，患者希望先服中药。用柴苓汤加减：
柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂
6月2日四诊：服上方后，症状均有所减轻，患者原准备去医院抽水，经检查后发现胸水减少，决定暂时不抽。右胸微胀痛，偶尔咳嗽，行动则微喘，乏力，大便秘结，几天不解，寐差，舌红，脉细缓。当标本兼治，以治本为主，用参蛤散加减，为药丸缓图：
蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g
一剂，为蜜丸，每天两次，每次9g
三个月后随访，病情稳定，行动自如。
按语：感冒咳嗽，如果治疗不当，容易引发旧疾，特别是内有水饮之人，输液过度，往往加重病情。本案患者旧有胸水史，连续输液数天后，不仅咳喘加剧，连带胸水复发，胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘，清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水，加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后，气阴有所损伤，虚热显露，故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴，西洋参益气，酸枣仁安神，枳壳、薤白理气止痛，瓜蒌仁通便，莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水，病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证，故用柴胡汤调节气机；有胸水、下肢肿，合用五苓散加葶苈子、车前子；有胸痛，合用止痉散，三方合一，使得病情缓解。然而，患者年高体弱，抵抗力下降，呼吸系统功能衰退，屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标，终究不是办法，故四诊时，选择标本兼治，用参蛤散加减，以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定，未再复发。
五、胁痛
11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎
常某，女 ，47岁，2010年5月24日初诊。
患者胸闷，右边胁下隐隐疼痛，有时反射到右背部，平时大便偏稀，吃油腻则腹泻，怕冷，乏力，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细，检查有慢性胆囊炎。用柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 花粉10g 黄芩10g 牡蛎30g 炙甘草10g 白术10g 茯苓10g 白参10g 瓜蒌皮10g 薤白10g 枳实10g 7剂
6月1日二诊：服上方后，疼痛消失，大便正常，精神转佳。嘱再服十四剂以巩固疗效。
按语：以柴胡为主的一系列经方，是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。根据我的临床经验来看：如果以胁下胀痛为主，无明显寒热表现的，可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理气止痛。如果胁下疼痛，口苦，咽干，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦，头晕，大便不干结的，可用小柴胡汤；舌红，苔偏黄，大便干结的，可用大柴胡汤。伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的，两方均可合用小陷胸汤，再加蒲公英30克、败酱草30克；伴随有胆囊结石的，两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。如果以胁下隐痛、胀痛为主，怕冷、大便溏稀、口干、口苦的，可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背部，合用瓜蒌薤白半夏汤，再加枳实；疼痛日久，合四君子汤以益气、健脾、扶正。本案即采用了这种组合。
12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石
刘某，男，64岁，干部，河北保定人，2001年5月17日初诊。
自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作，不断引起感染、疼痛，进行了胆囊摘除手术，手术后不到半年，右胁下疼痛又发作，1995年11月再次进行B超检查，结果：肝脏大小正常，胆管扩张，发现肝内胆管多发性结石，肝左右两叶都有，右叶可见3-4个光斑团，最大的直径1．2cm×2．0cm，左叶可见5-6个光斑团，最大的直径1．0cm×1．8cm，随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后，结石又复发，再次进行手术，但被告知，胆管内小结石甚多，这次手术后，已经不能再作手术，建议找中医治疗。
患者身体较胖，面色红润，感到右胁下时胀痛，胃口尚好，嗜好烟酒，口渴，口苦，大便秘结，小便黄，舌苔黄厚而腻。近年来体质下降，经常感冒，发冷发热，平时也比以前怕冷，脉滑数。处方：
柴胡10g 黄芩10g 枳实12g 白芍10g 茵陈15g 虎杖30g 大黄10g 半夏10g 炙甘草10g 海金沙10g 鸡内金15g 郁金10g 15剂
6月20日二诊：服上方30剂，感到右胁下胀痛有所减轻，大便通畅，有时腹泻，口苦、口渴减轻，但食欲比以前差，比以前更怕冷，舌苔仍然黄腻，脉弦细滑。处方：
乌梅50g 黄芩30g 黄连15g 当归30g 红参须30g 附子30g 川椒20g 桂枝30g 干姜30g 细辛15g 八月札30g 五灵脂30g 虎杖30g 海金沙30g 鸡内金30g 郁金50g 火硝15g 芒硝15g 白矾15g 熊胆5g
蜜丸，每日2次，每次10g，一剂可服两个月左右。
10月30日三诊：服完1剂药丸之后，感觉还好，继续又服1剂。目前感到体质增强，右胁下已经不痛，食欲改善，大小便通畅，舌苔薄黄，脉弦缓。10月28日B超检查：肝脏大小正常，肝内部分胆管壁增厚，有小的回声放射，未发现结石。临床获得痊愈。
按语：这一案例说明，有些病并非能够“一刀了之”。患者年五内前后三次手术，每次都只能去其果，而不能除其因，故结石拿掉又长，而患者体质受到很大的损伤。一诊时，见到患者似乎呈实热之证，故立法于疏肝、利胆、通腑，用大柴胡汤加减，用过之后，呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候，故用乌梅丸加减。因为病位在肝胆，以黄芩代黄柏，改以丸剂缓图，坚持数月，乃获痊愈。
该案有本人的一处心得，即十味药构成的化石组合。以熊胆配三金(海金沙，郁金，鸡内金)三盐(火硝，芒硝，白矾)，加八月札理气，虎杖活血，五灵脂化浊，是我惯用的化石效方，所加的10味药物，经临床证实，均有不同程度的溶石作用。方中人参与五灵脂同用，起相畏相激的作用，对溶石、排石有利，不必顾忌。肝胆结石的治疗，必须把辨证与求因结合起来，才能取得痊愈。
六、胃痛
13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎
陶某，女，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史
处方：柴胡陷胸汤加减
柴胡10克 法夏10克 黄芩10克 瓜蒌皮15克 半夏10克 黄连8克 枳实10克 耳环石斛10克七剂
二诊：病人自诉服药后上诉症状大为减轻，现颈部不舒，疼痛，改变体位后尤甚，眠差。
处方：葛根芩连汤加减
葛根80g 炙甘草10g 黄芩10g 黄连5g 法夏10g 耳环石斛10g 天麻10g 茯神30g 枣仁30g 香附子10g 七剂
服药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。
按语：柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出，败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。
七、舌痛口疮
14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡
刘某，男，33岁，长沙市人，2012年10月 6日初诊。
患者有口腔溃疡病史十多年，舌头及口腔黏膜反复溃疡，从未停歇，每个月仅有4、5天愈合。数年中，曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院，寻找著名口腔科专家治疗，未取得效果。又找过本省数位名中医开方，用过导赤散、泻黄散、生脉散加减，以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫，饮食清淡，不粘任何辛辣刺激的食品，口腔溃疡仍然发作，疼痛不已。平时身体健康，经常运动，大便正常，小便微黄，无其他不适。察之舌淡，脉小弦。用甘露饮：
生地15g 熟地10g 麦冬10g 天冬10g 耳环石斛10g 枳壳10g 茵陈10g 黄芩10g 枇杷叶10g 人中白10g 七剂
10月13日二诊：服上方后，口腔溃疡未愈，仍然疼痛，且有加剧之势。仔细观察舌面，见3、4个溃疡点分布在舌头两边，不容易看出，舌体胖淡，有齿痕，薄白苔，脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减：
麻黄8g 附子10g 细辛5g 半夏15g 茯苓15g 干姜（炮）10g 耳环石斛10g 人中白10g 七剂
10月18日三诊：上方未服完，因为患者要出差，提前来看病。告知服完第2剂药，疼痛已止，今天服完第五剂药，溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多，仍然舌淡，苔薄白，脉细弦。患者又告知：头上长疙瘩不断，也同口腔溃疡一样，有十多年历史，吃了许多凉药，从未消除。察之微红，有少许压痛。汤剂仍然用原方，服七剂，另外用原方加减制成丸剂：
麻黄30g 附子120g 细辛30g 半夏30克g 茯苓60g 干姜50g 耳环石斛30g 人中白30g 鹿茸15g 五倍子30g
一剂为丸，每天两次，每次6g 。
11月22日四诊：上方服了一个月，所剩不多。患者告知：一月之中，口腔溃疡没有发作，头上包节也缩小了许多。效方不变，仍然做药丸，继续服一个月，巩固疗效。
2013年3月11日五诊：服上方后，口腔溃疡一次没有发作，头上包疖已经全消，舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸，继续吃完一剂，以巩固疗效。
按语：一般口腔溃疡，以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多，前者用《金匮要略》甘草泻心汤，后者用《局方》甘露饮。极少有属于阳虚夹夹寒湿的，本案的情况十分特殊。初诊时，我虽然发现患者舌淡、苔薄白，与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异，心中虽然疑惑，但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象，不敢贸然使用温药，担心火上加油。暂且沿袭常法，聊以投石问路，处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效，有加重之势，舌体变胖。才改用温药，处以麻黄附子细辛汤温经散寒，加半夏化痰，茯苓渗湿，干姜温中。惟恐骤然用温药，引起伏火上浮，再加耳环石斛养胃阴，人中白清中焦虚火。考虑周全之后，施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因，是患者说了一句话：“只要舌头变胖，有齿痕时，我自己就知道病加重了”。常言说：“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息，我也难以下决心用大温大热之药。
在三诊制成药丸巩固疗效时，我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮，出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生，年深日久，用凉药始终不消，则也应当同治疗口腔溃疡一样，采取逆向思维，视为“阴疽”，用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药，既善于敛疮，又能消除痈疽。两味药都不宜煎服，适合于入丸散中使用。