年龄＜65岁的中青年高血压患者，如何选择降压药？
整理：Gcplive
来源：药评中心
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高血压是心血管病最为常见且可以逆转的危险因素。加强 中青年人群高血压的有效控制和系统管理，有助于避免和减少脑卒中、心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发生和发展。
一、病理生理特点
1.交感神经系统激活
在高血压的早期阶段，中青年血压升高常伴发心率增快，心率增快是交感神经系统（SNS）激活的生物学标记物之一。
2.肾素血管紧张素系统激活
中青年与老年原发性高血压患者肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平不同。患者越年轻，肾素血管紧张素系统激活（RAS）水平越高。
二、临床2大特征
1.以舒张压升高为主
中青年高血压多以舒张压升高为主（IDH），老年高血压患者多表现为单纯收缩期高血压（ISH）。
二十二年随访研究结果显示， 即使收缩压不高（＜120mmHg），心血管病死亡风险也会随舒张压升高而显著增加。
2.治疗依从性差
中青年高血压患者由于 担心降压药物带来不良影响等，降压治疗不积极，常自行减药、停药，治疗依从性差。
三、降压目标
对于无合并症的中青年高血压患者，血压降至＜140/90mmHg；如能耐受，可以进一步降至＜130/80mmHg。
对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者，血压应控制在＜130/80mmHg。
四、非药物治疗
对于中青年高血压患者，非药物治疗尤为重要。
1.限制钠盐：食盐总量＜6g/日。
2.控制体质量：体质量指数（BMI）＜24kg/m 2 ，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。
3.不吸烟：戒烟并远离二手烟。
4.限制饮酒：酒精摄入量男性＜25g/日，女性＜15g/日。
5.体育锻炼：有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，体力活动时间＞30分钟/日，5~7次/周。
6.减轻精神压力，保持心理平衡。
五、药物治疗时机
若血压仅轻度升高（＜160/100mmHg，1级高血压），可在生活方式 干预数周后，若血压仍未达标再启动药物降压治疗。
若血压≥160/100mmHg（2级或3级高血压）、心血管病高危患者应立即启动药物降压治疗。
六、药物选择
对于中青年高血压，ACEI/ARB与β受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及钙拮抗剂。临床实践中也发现利尿剂、钙拮抗剂对于舒张压的控制，尤其是单纯舒张期高血压（IDH）效果不佳。
当 存在肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素时，RAS激活更加显著。ACEI/ARB对于此类患者尤为适用。
2019英国成人高血压的诊断和管理指南推荐：对于年龄＜55岁的高血压患者，都应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。
美国社区高血压指南推荐：无合并症、年龄＜60岁的1级高血压患者（非非洲裔）起始采用ACEI/ARB降压。
ACEI类降压药有贝那普利、培哚普利、依那普利等；ARB类降压药有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等。
七、β受体阻滞剂的选择
当前伴随社会－经济转型，年轻人面临更大压力，不可避免增加交感神经系统（SNS）激活，在年轻的高血压患者中更为显著。
β受体阻滞剂，尤其适用于存在显著SNS激活证据，如静息心率增快（＞80次/分钟）的患者；或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性心力衰竭等临床情况的患者。
常用β受体阻滞剂有： 选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔，其中 阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞剂；兼有α1和非选择性β受体阻滞，如卡维地洛、奈必洛尔等。
研究发现， 阿替洛尔单药或以此为基础联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）在合并左心室肥厚或高危高血压患者中预防脑卒中或心血管病的作用不及氯沙坦或氨氯地平为基础的治疗。
上述结果不宜简单外推至阿替洛尔以外的其他β受体阻滞剂，尤其是高选择性β1受体阻滞剂以及具有血管扩张或抗氧化作用的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等。
由于对糖、脂代谢潜在的不良影响，对于合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者，β受体阻滞剂与利尿剂合用需谨慎。
八、药物治疗流程
单药治疗首选ACEI/ARB或β受体阻滞剂（详见下图）。
我国一项大样本调查发现，中青年（35~59岁）高血压患者降压治疗达标率仅约1/3，提示有必要尽早启动优化的初始联合降压方案。
联合用药应以ACEI/ARB为基础，联合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。
对于舒张压升高（包括IDH）合并心率增快者（如静息心率＞80次/分钟），也可以ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用。
九、 阿司匹林
总体上，阿司匹林（75~100mg/日）仅推荐用于合并心血管病的高血压患者进行二级预防。
年龄40～70岁的心血管病高危患者，若无出血风险增加的高血压患者应考虑进行一级预防。
对于心血管病低危人群，阿司匹林并未减少心血管事件但显著增加了胃肠道出血风险。
附：高血压、LDL-C水平及治疗目标值
整理自：《中国中青年高血压管理专家共识》，中华高血压杂志，2020，28（4）：316