杨海波老师讲当归四逆汤的临床应用20121219【汉传讲座】 中医讨论版 基层医生网
鲁——汤(49104627) 20:01:32
大家晚上好
今天轮到我讲课，心里没底，讲不好请大家原谅，题目如下：
当归四逆汤的应用体会
当归四逆汤是少阴、厥阴病的好方子，应用广泛，几乎每天都用的着，在此我把自己的应用心得和大家交流。
一、当归四逆汤证解：
“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。
脉，细微欲绝，营血不足，血少无力鼓动，也说明寒重，寒性收引，血过来的少，就出现这个不足的脉象。
“手足”是人体的末端，属表，四肢百骸皆属于表，太阳少阴共主一身之表，太阳主阳之表，少阴主阴之表；这个证病位在表（手足、末梢）；病性属寒；病态是虚，合起来就是表虚寒，是少阴表证。
“厥”， “凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也(伤寒论、宋337条）”。 “厥”者，寒也，手足冷——指头寒——手足厥寒——四肢厥逆，一个比一个严重，但都离不开寒。
厥寒在表：动脉血（营或荣），带着营养（含氧气、养分、温热），通过微循环运送到组织参与代谢，再由静脉血（血）带走浊邪（代谢产物、寒气）
“手足厥寒”，是身体末端动静脉循环不好，发生手足冷、冻疮、雷诺氏病、糖尿病足、、、都些血管病；
厥寒在里：脏厥，就是脏寒了，为什么寒那？
道理是一样的，根源就是营血不足，或运行不好，局部中寒、积寒，“寒”性收引，加重了这个过程，结果就是温暖和有营养的东西带不来，浊邪带不走，真的形成了五证的“滞证”，滞就是痰凝、气滞、血瘀，是人体病态下的产物，都是些垃圾；
“当归四逆汤主之”，表寒，在表的阳气不足，少阴表证，就用当归四逆汤。
药证相信大家都很熟悉了，只说说通草。
“通草《神农本草经》，辛苦凉。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘”。
“通利九窍+血脉+关节”，多厉害，古代的通草就是木通，关木通含马兜铃酸有肾损害，出过事，就用川木通，开方就不能写“通草”了，就是写成川木通。
像面条的那个通草，诸家注释都是清热、通利小便的，大家想，治疗手足厥寒的方子，用上单纯清热通利小便的药，那会是什么结果？药也走了前阴，随尿跑了，疗效是要打折扣的。
二、内有久寒者，加吴茱萸生姜
营血不足的表寒用当归四逆汤，兼里有久寒加吴茱萸生姜，是温里、温通，是个药对，俩药相得益彰，吴茱萸一定离不开生姜，而且量都要大。
“吴茱萸，苦辛，大热，主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理”。
大热——寒；温中——里寒，里虚寒，多对症，就是太阴、少阴病呀，其特点一是温寒，
再就是“吐、利、腹胀、腹痛”的太阴证，下焦饮盛上冲，还会水饮四逆（喘、呕、眩、悸），看吴茱萸汤的主要功效，对治寒及太阴病+饮逆的所有症，还能开腠理解表祛风，看他厉害不？
难怪师父给的定语“一味吴茱萸功同四逆”“能升浮达颠顶而降逆”。
“生姜，辛热，主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明”，生姜温里治利、降逆止呕、更兼发汗解表之功，和吴茱萸药起协同作用。
经方是怎么用吴茱萸生姜的？
食谷欲吐，属阳明（刘师：此处是太阴，阳明胃家虚寒）者；干呕吐涎沫，头痛者；少阴病，吐利（太阴饮逆），手足逆冷（少阴寒），烦躁欲死者（阳明烦热）；呕而胸满者（太阴饮逆），吴茱萸汤悉主之。
吴茱萸汤：吴茱萸1升、生姜6、人参3两、大枣12枚。吴茱萸生姜对治太阴寒饮的；人参大枣补胃气养津液
千金吴茱萸汤方、温经汤、治痰饮澼气吞酸方、奔气汤方、治胸中积冷，心嘈烦满汪汪，不下饮食，心胸应背痛方，都把吴茱萸生姜作为主药，目的就是温里兼降水饮为主，还解表。
我把吴茱萸生姜应用范围扩大了一下：
真武汤加吴茱萸生姜就很好使：
苓桂术甘汤加吴茱萸生姜，这类证，多有水饮呕逆，加个半夏会更好；
小半夏汤加吴茱萸生姜那?
理中汤加吴茱萸；
这些我经常用，效果很好。
四逆汤加吴茱萸，也会很好，但我想过，没机会用。
三、活用当归四逆汤：
我学经方进步慢，总在套方的层次上，还套不好，临诊，但见“手足厥寒+脉细欲绝者”，尤其是女孩子，首辨当归四逆汤证，在此基础上，多出主要的症，加1、2味药，尽量不要超过3味，3味以上的要就成方了，
套方、套药症也要抓病机，不能按西医的病名套，那就像时下某些所谓的经方专家一样“套体质””“但具一症便是”的“乱套”。
下面谈谈当归四逆汤应用体会：
1、乳腺病
乳腺增生，其本质就是五证的“滞”而不通，多为痰饮（痰核）气滞血瘀三阴邪，有些是哺乳期夹奶，乳腺管不通造成的，久之乳癌、纤维瘤因此而生，
只要有表寒和营血不足的病机，首选当归四逆汤加钟乳石（打粉）、漏芦、前胡药症。
“石钟乳，味甘，温。主咳逆上气，明目益精，安五脏，通百节，利九窍，下乳汁”。
“漏芦，寒、咸涩。主治皮肤热，恶疮疽痔，湿痹，下乳汁。久服轻身益气，耳目聪明，不老延年”。
“前胡，辛苦，寒。《别录》主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。治伤寒寒热，推陈致新，明目益精”。
前二味更好，好使且便宜，都有下奶通乳的作用，包括通草（川木通），利九窍嘛。
现代的产妇无乳、缺乳那？坐月子营养都过剩了，人又怕胖，不要用猪蹄来补，本是不通，道理同前述，以通为顺，看看《千金》下奶方，都离不开这几味药。
题外话：乳腺病聚而成形了，要引起重视，我的俩表姐以前哺乳都有“乳房结块”，多年了，经常做检查，上个月做了病理，都是乳腺癌，癌症猖狂，千万别轻视，别给人漏了。
2、阴性的疮疡和皮肤病：
阳性疮疡就是红肿热痛，阳明病的外在表现，其实就是阳明表实证，用下法，漏芦连翘汤很好使；
阴性的疮疡指的是：病在三阴，虚寒体质，疮疡漫肿无头，破溃者久不收口，渗液清晰、无臭，周围暗红不热等，
以前那个肺外结核的冷性脓肿现在很少见了，就是典型的阴性疮疡，这类病就用当归四逆汤加黄芪100克，甚至300克以上，少了没用，
我都是先把黄芪熬水去渣，再入诸药熬成
阴疮久病伤营血，当归入血分，作用很大，《本经》写的明白“主、、、诸恶疮疡”；
黄芪那？“主痈疽久败创，排脓止痛，大风、、、补虚”，托脓排邪还祛风补虚，那肉芽从里往外托着长，这俩药正合时方的当归补血汤。
在里的疮疡恐非当归四逆汤所治，如肺脓疡用千金苇茎汤，肠痈用大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，当然病机符合，当归四逆汤也有应用机会，
曾治一例晚期肺癌者，手足极冷脉弱，当归四逆汤用了两周，才变得方，那个效果是很好的。
3、粉刺：
其实也属于疮疡，有寒热之分，寒热夹杂的也不少，年轻人的病，帅哥美女们都很重视，属阳明的治法和上边那个一样，
属于少阴厥阴的可用当归四逆汤，寒热夹杂者加栀子、赤小豆、连翘、败酱草药症，选1、2味，
要注意“凡用栀子豉汤，旧有微溏者，不可与服之”，也就是说里虚寒者寒凉药不可用，看《本经》怎么说的：
栀子--酸苦而寒《神农本草经》：主治主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱皶鼻，白癞赤癞疡；
赤小豆，酸、微苦而凉，主下水，排痈肿脓血。排脓圣药，想着点要广用，内服外敷都好使；
连翘，辛苦凉，主寒热鼠漏，瘰疬痈肿，恶疮瘿瘤，结热蛊毒。
败酱，辛苦寒，主治暴热火疮，赤气，疥瘙疽痔，马鞍，热气。
此处加一句：要是选加这些寒凉药，一定要有阳明热指证才行
4、痹症：
坐骨神经痛，老寒腿特效，细辛量要大80克，
“细辛，辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍”，
辛能发散风寒之邪，温能温痛，这是个好药要重用，30克以内，药快熬成时开锅盖熬10分钟即可，80克开锅盖熬得时间要长些，
要注意：入散剂量大了可不行，我用细辛入散剂就出过两次事，
有个外地的肺癌患者一次也就服含细辛0.8克的样子的散剂，就坏了，送当地镇医院里人家都不收、不给治，把我吓得腿都软了；
寒重者加生附子，痛重据证合方诸附子汤（桂枝、甘草、白术、附子汤、千金附子汤）。
5、周围血管病
这个是当归四逆汤的正治了，体现在表的“厥”，阴阳之气不能顺接，动静脉循环不好，甚至微循环闭塞，轻者女孩子手足冷、冻疮，重者肢端坏死，就用当归四逆汤，寒甚者重用细辛，加附子，加生附子、生川乌甚至野生天雄。
这类西医病名包括脉管炎、雷诺氏病、糖尿病足、血管闭塞导致的下肢溃疡、肢端坏疽等等，重症是很难治的，千万别说大话，
治两例糖尿病肢端坏疽，一个截肢了，一个没截肢的死了；一人雷诺氏病双手一碰铁器，立马煞白，生附子用到了50克，野生天雄用30克，用到中毒还是玄冥，经治一个月，未得寸效。
这些都是教训，也算是经验，值得重视。
四、当归四逆汤加川芎（川芎当归四逆汤）：
看了下边这些证治，大家就会看出，为什么都是当归四逆汤加川芎呀？
因为当归川芎这对药，临床应用机会太多了，只要血分出了问题，尤其是妇科月经病就得用，是妇科圣药，治疗妇科病离不开他俩，
性味相同辛甘温，入太阴血分和少阴营分，专门调和血分的阴阳表里，活血化瘀而止血、起到温血、养血、活血、止血的功效。
当归四逆汤加川芎本质就是方证加药症应用，我就干脆弄个川芎当归四逆汤，顺手好使，总能想着用。
1、痛经：
妇科的虚寒痛经，太多见了，那些女孩子还不得占一小半，还不是衣服穿的少了、寒饮垃圾食品过度造成的嘛，为什么痛经，寒性收引不通则痛，还有营血不足的滞证导致的，
时间久了就会成形的，肌瘤、囊肿甚至肿瘤由此而生，要认真对待，就用川芎当归四逆汤加吴茱萸生姜，内有久寒嘛。
2、虚寒不孕：
寒症，这个和痛经的道理是一样的，是少阴表寒加宫寒，营血的瘀滞一定会伴行的，当归川芎温里养血活血化瘀！
还是用川芎当归四逆汤，当然也加吴茱萸生姜，我还喜欢用紫石英30克。
“紫石英：味甘，温。主心腹咳逆（《御览》引作呕逆），邪气，补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子。久服，温中、轻身、延年。生山谷”。
这个药不错，师父真心阁讲药证还没讲到这，也是经方药，紫石门冬汤里是主药，风引汤也有，
注意不要久服，《千金》“论曰：凡夫人欲求美色，肥白罕比，年至七十与少无殊者，勿服紫石英，令人色黑、、、、、”
无论是气滞郁结、寒实收引导致的闭经，都是影响到卫气营血的运行，淤血都会存在的，证属虚寒者，用川芎当归四逆汤，川芎用量要大，是作为药证加的，80克以上，直中病机
有瘀血证，经前憋得难受，经来得解，机体有“欲下之势”，又没有阳明实像，方中选加水蛭、桃仁、土鳖子1、2味也很好；
崩漏者，月经淋漓或暴下不止也：
学经方以前，碰上这类情况，就拼命的补血、止血呀，仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、血余大量的用，记得有个妇女崩漏治好了，月经也没了，人家来问都没法解释；
又见一崩漏者在医院大量用止血药，最后患“脑梗”了。
自打学了汉传经方，这个认识就不一样了，血证时间长，就会有淤血，要想止血必先祛瘀，
师父书中有生动的比喻，出血就好像开着的门，门边上好些石头（淤血），要想关上门止住血，就要搬开那些石头，就用“川芎”“水蛭”化瘀血，厥寒脉弱者，就合用川芎当归四逆汤。
金匮要略增补》妇科篇单方：
治崩中昼夜十数行，众医所不能瘥者，单味川芎汤方：川芎（八两）（千金方）
治漏下去血不止，水蛭散方：取水蛭治下筛，酒服一钱许，日二，恶血消即能愈。（千金方），这个更厉害，还要用酒来行血。
月经病都和血（虚、血瘀）、寒、气滞有关，就是“滞证”，其性寒，证在三阴，用当归四逆汤温通祛寒气除“滞”，其实就是清道夫的作用。
4、头痛：
头痛、顽固头痛、偏头痛等，很多是风夹寒邪侵袭，只要病机符合，直接用川芎当归四逆汤，会一剂知，数剂已，再加白芷更好。
“白芷，味辛苦，性温。主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头、侵目泪出，长肌肤、润泽，可作面脂”。
内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表。
5、中风后遗症、筋挛体痛的
少阴营分不足筋骨失养的，川芎当归四逆汤有应用机会，
“川芎，主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无”。
川芎者，上治头痛头风，下治崩漏闭经，温中活血散寒，外透缓急筋络。
难怪所有的续命汤几乎都有川芎，当归就不全有，2个小续命汤和续命煮散就没有当归，根于此。
川芎主证就是脑中风、头痛，副证是寒痹筋挛缓急，对治的就是头痛、脑中风，和寒痹及肢体的肌筋挛缩和迟缓（硬瘫、软瘫），正对偏瘫的肢体症状。
在真心阁，师父给我们讲药症，有这么一段精彩的话“川芎这个药，好就好在上达颠顶脑中，下达少腹胞宫，外达四肢百骸。由内向外发散的力量，十分完美。同时，因为还有甘滋的性质，因此，还具有养血的功能。对于风寒导致的血脉不通，各种出血，以及失血虚乏等，有较好疗效”。
多厉害，细细体味真是受益无穷。
经方者脑子要活，归、芎这对药，不要局限在川芎当归四逆汤上，要举一反三，引申一下，比如如少阳病的经血不调，小柴胡汤加归芎；三阳合病的柴胡芍药枳实甘草汤加归芎、、、、、等等。
五、杂治：
还能治疗含多种疾病，只要符合表寒和营血不足的病机，其表现为“手足厥寒，脉细欲绝”者，要广用。
痔疮，《本经》“黄芪，主五痔”，用当归四逆汤加大量黄芪效果很好，我经常这么用。
网站三才六纲师兄一篇文章，用当归四逆汤治疗阳痿神效！
今天就和大家交流这么多，其实呀，在座的很多同修比我学得精，我讲得不好，敬请批评指正，谢谢各位了。