值班员擅自离岗一小时！记91年大箬站11.11货物列车脱轨重大事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P4~P5页
一张终点站是大箬站（当时还叫安仁溪站）的老火车票
1991年11月11日21时50分，位于外福铁路大箬站（位于福建省福州市闽清县东桥镇的四等车站）行车控制室内，正在值班的助理值班员接到上行方向浦后站（位于福建省福州市闽清县雄江镇的四等车站）值班员关于货车2067次的闭塞请求，助理值班员确认2067次浦后站至大箬站区间段的闭塞后通知2067次货物列车本务机车（属上海铁路局福州铁路分局福州机务段的建设型蒸汽机车）机班乘务员“大箬站2道通过”并得到对方确认后，助理值班员在值班员于21时16分在没有请假、擅离岗位回宿舍拿衣服的情况下违规独自给2067次货物列车办理通过进路。
牵引货物列车的建设型蒸汽机车
大箬站站区
在办理过程中，控制台的2道出站信号显示绿灯，但进站信号显示红灯。助理值班员即布置清扫员去检查进站方向的11#道岔，并将2067次货物列车的进路改为3道，但仍排不出。就又单操作7/9#道岔，也未操作成功。此时，前往11#道岔检查的清扫员发现该道岔尖轨内有石碴，取出石碴后向运转室汇报。
正在清理道岔的清扫员
接到清扫员报告后助理值班员再度尝试排2道进路却依然排不出（事后查明，原因系助理值班员乱操控制台按钮，多台电动转辙机转动造成总保险丝熔断）。只好布置清扫员手动摇11号道岔准备1道接车进路，同时通过站场广播把车站值班员叫回了行车控制室。此时清扫员汇报1道接车进路已准备好，刚好回到行车控制室的值班员重新接过控制权，接到清扫员的汇报后在还没有搞清楚情况下就盲目确认了2067次货物列车的1道进路并开放了引导信号。
22时整，2067次货物列车在进站过程中通过7#道岔时发生脱轨，机车、煤水车和机后第1~第4位车辆脱轨，造成建设型蒸汽机车小破1台，货车小破4辆，损坏道岔1组，木枕100根，信号机1组，直接经济损失15.6万元。经抢修，外福线在中断7小时40分钟后宣告抢通，抢通期间影响4列旅客列车和7列货物列车的运行。
出口美国的建设型蒸汽机车，机车身后连接的就是煤水车
该事故构成一起货物列车脱轨重大事故。
事故由铁道部安全监察司和上海铁路局安监室组成的联合调查委员会负责调查。
经调查，调查委员会认为本次事故的直接原因是大箬站值班员（时年30岁，路龄7年）严重违章违纪，在未向站长请假的情况下擅自脱离岗位达1小时，直到道岔发生设备故障，助理值班员用车站广播叫他回行车控制室后才返回岗位，返岗后又严重违反《技规》（《铁路技术管理规程》）、《部标》，上海铁路局《行规》（《铁路行车组织规则》）及《非正常接发列车作业纪律》等有关规定，未能认真检查确认进路上的道岔位置，查明情况，确认接车进路，在7号道岔处在四开状态的情况下就盲目开放引导信号，是造成事故的主要原因。
正在办理进路的车站值班员
大箬站助理值班员严重违反《技规》第241条的规定，在车站值班员不在岗的情况下擅自操纵控制台办理闭塞、办理接车进路。当发现11#道岔故障时，由于不熟悉业务，违章操纵7、9#道岔，人为致使7、9#道岔发生故障，其中导致7#道岔处在“四开”状态，致使2067次列车在7#道岔上脱轨，是造成事故的重要原因。
正在办理进路的车站值班员，身后站着的是助理值班员
大箬站清扫员业务素质差，在准备2067次列车的接车进路时，不知道7#道岔是接车进路上的道岔，只将11#道岔摇到位置，而没有检查确认进路上的7#道岔位置（此举违反TB1506－84规定），也未对进路上道岔逐一检查确认并摇到规定位置。在7#道岔处在四开状态下就盲目汇报进路准备妥当，致使车站值班员盲目开放引导信号，是造成事故的重要原因。
大箬站的型号设备不完善，由于信号组合架上的道岔启动保险容量过小，在11#道岔被石碴卡住，电动转辙机发生空转的情况下，助理值班员又同时单独操纵7、9#道岔，导致该保险丝发生熔断，引发了后面的一系列后果，是造成事故的重要原因。
大箬站管理秩序混乱，事发当天，大箬站站长、安全员均离站外出（外出前也未向车务段请假），值班员又擅自离岗，使得车站发生设备故障时没有干部到场进行安全把关，是造成事故的客观原因。
安全员
根据调查结果，本次事故认定上海铁路局福州铁路分局南平车务段全部责任，影响该单位当年安全成绩。
作为本次事故的直接责任人的大箬站值班员被处以开除路籍、留路察看的处分（之前的7年路龄全部作废，察看期结束后从0开始计算路龄）；助理值班员被处以留路察看处分；当班清扫员被处以行政记大过处分；大箬站站长、安全员被处以行政撤职处分，大箬站书记、副站长被处以行政记过处分；南平车务段段长、书记、分管副段长等因负领导责任被处以通报批评至行政警告不等的处分。
最后，调查组向福州铁路分局提出了以下整改要求：
1、要求福州铁路分局在全局范围深入开展“整风、肃纪、达标活动，各级领导要深入第一线明查暗访，刹住违章违纪歪风。
2、要福州铁路分局加强对行车一线人员遵章守纪教育、提高责任心，杜绝违章违纪的“两违”现象。
3、要求福州铁路分局加强对职工的业务素质教育，熟悉并严格执行非正常情况下行车作业标准。
4、要求福州铁路分局严格执行非正常情况下行车作业的双人把关制度，严格执行中间站站长职务细则。
5、要求福州铁路分局严格考勤制度，中间站长离站必须向车务段领导请假，并建立登记销假制度。