案例 | 保险行业第三方服务互联网化探索

活动：互联网保险共同成长群第16次线上分享

主题：健康保险第三方服务的互联网模式探索

分享人：杭州亿保首席架构师袁新宇

注

本次分享人结合自己在做的产品，分享了对健康保险行业第三方服务互联网模式的探索，部分精彩观点如下：

1、医疗产业的特征是：价值链长，属地化管理，第三方支付。

2、我们认为互联网的一个更重要的特性在于直接接触客户，所以和客户接触的点，我们都想包下来。

3、在票据理赔上，国内一些知名的公司有华道数据等，但是他们的思维仍是传统的流程服务外包。而我们做票据理赔的出发点是客户，解决客户理赔难的痛点。

首先做一下自我介绍，袁新宇，浙大博士，10多年的IT行业老兵，是社交类APP“脸脸”的技术合伙人。但是我同时也是保险行业新人，2015年受上海亿保的创始人邀请加盟亿保，任首席架构师。所以对整个保险行业了解还不深，希望和各位前辈和同行多多交流。

亿保主要的业务方向就是商业医疗保险的第三方服务和健康产业，所以我对这两块有些了解，今天主要分享一下我们对保险健康行业第三方服务的互联网模式探索。

直付理赔模式

亿保主要的业务模式是直付理赔，主要针对的险种是基金险，属于补充医疗保险的范畴。国际上，健康险行业的第三方管理服务公司（TPA），其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。

我们有一款直付理赔产品叫医卡通，属于TPA的一种，主要建立合作医疗机构网络和提供第三方保险支付平台。具体的做法是：企业的员工使用医卡通卡，在合作的医疗机构消费的时候，可以通过我们的网络和保险公司及时结算，费用由医疗机构垫付，保险公司按月理赔给医疗机构。我们提供的是全国的医疗机构网络、支付网络，实际的费用是单位投保的，然后由保险公司核赔的。

传统方式是一般企业员工享受的团险，员工看病自己结算，通过票据找人事或行政理赔，理赔款打到卡上。医卡通的优势在于免除发票报销等麻烦，优化了整个流程，提升用户体验。

总结而言，这是一种基于互联网的保险第三方服务模式。目前，我们在全国有3万6千多家合作的医疗机构，覆盖包括新疆、西藏在内的全部省份，合作的医疗机构类型包括医院、药房、牙科诊所、体检中心、网上药房等。

限制与突破

目前，我们的业务主要有以下两个限制：

1、必须是基金险。医卡通只支持基金险，这类险种里面的钱是投保人的，花完了就不能理赔了。团险里面还有一类是健康险，健康险是对赌型的，理赔的钱是保险公司自己的，所以控费很严，无法做到实时理赔。

2、必须在合作医疗机构消费。我们的服务网络是和医疗机构以及保险公司对接的。只有接入了我们的网络，才能使用医卡通的服务，从而免除发票报销的各种麻烦。

下面来说一下解决方式。

在票据理赔上，国内一些知名的公司有华道数据等，但是他们的思维仍是传统的流程服务外包。而我们做票据理赔的出发点是客户，解决客户理赔难的痛点。

医卡通解决了在合作医疗机构消费时理赔的问题，但是全国更多的机构没有加入我们的网络。在这些地方的消费只能采用票据理赔模式，我们的解决方案是拍照理赔和理赔服务外包。

当然，这块功能还在规划阶段。想法是，如果消费者下载我们的APP，可以通过拍照理赔的方式，快速理赔。如果还是把发票给了保险公司，我们帮保险公司免费做票据的扫描录入和理赔结算。

上次杨总提到的互联网保险必须理赔快，这个我们不能同意的更多。客户的票据给到我们，我们判断可以理赔的话就直接赔了，后面再和保险公司结算。这块可以通过技术实现，我们正在跟进深度学习技术，就是谷歌alphago采用的技术。

当然智能识别票据的难度是很大的，目前仍在探索阶段。我们也拜访了国内前几名的OCR识别公司，比如汉王、文通等，对医疗票据的识别都无法实现。

有了上面的业务扩展，我们的保险也就在两个维度进行了扩张，从刷卡的直付理赔扩张到票据理赔，从基金险扩张到健康险。

新的探索

医卡通是我们的一个成熟的产品，已经运作四五年了。随着市场的发展，我们也在尝试新的业务，摸索保险行业第三方服务的互联网化。

大家都知道中国在逐步步入老龄化社会，医疗和健康产业是现在的朝阳行业。而由于基本医保的普遍性，中国的商业医疗保险发展并不顺利。但是医保快要撑不住了，这是大家也是知道的。国家也在尝试让商业保险公司来运作基本医疗保险，比如青岛、鄂州等地在搞试点，这一块还在早期探索的阶段。

现在有很多互联网行业的团队以高举高打的方式进入医疗健康行业，但是如果只是利用互联网传播的快速、以轻模式来做的话，还是有问题的。

医疗产业有三个特征：价值链长，属地化管理，第三方支付。其中一个在于消费的人和付费的人是分开的，我们的优势在于有保险支付的通道。我们认为互联网的一个更重要的特性在于直接接触客户，所以和客户接触的点，我们都想包下来。除了卖保险，这个需要资质。其它所有保险相关的第三方服务，只要是和客户服务有关的，都可以尝试来做。

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该报告由曲速资本和互联网保险观察网联合发布，囊括了50个创新险种、11大互联网保险创新模式、20个海外保险公司案例、50多家互联网保险创业公司以及UBI，区块链、税优健康、车险改革等热点等以上全部内容详细解析。