普通外科病人围手术期管理需思考的几个问题
随着外科手术技术的进步，微创外科技术的广泛开展，外科手术愈来愈精准，手术适应证明显扩大，无疑使更多的病人获得了手术治愈的机会；但另一方面，老年病人及部分术前并存慢性器官功能障碍病人耐受手术打击的能力低，使得围手术期病人的管理风险也明显增加。与“做什么手术”相比，“给什么人做手术”的问题愈加突出，围手术期病人管理的任务更加艰巨。本文就围手术期病人管理的几个重要问题作一探讨。
1、围手术期液体管理
围手术期的液体管理是外科医生最重要的工作之一，理解并规范实施十分必要。严重创伤、大手术及严重感染的病人，由于代谢和氧耗增加，其对氧输送的载体容量（液体）需求必然增加。此外，由于手术创伤、感染等因素的打击，毛细血管通透性增加，也需要补充液体以保证组织器官的灌注。临床上合理进行容量治疗的前提是对容量治疗的科学理解。对于目前临床上普遍存在的凭感觉和习惯进行容量治疗的做法应予以纠正。容量治疗必须强调依据客观监测数据进行评价，绝大多数围手术期病人依据心率、血压、尿量、尿比重、皮肤的弹性等可帮助解决容量的判定。对容量需求较大，如严重创伤、严重感染及大手术病人，结合中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及血乳酸等评估指标，也多能够进行判断。容量治疗是以病人为导向的，在未经评估的前提下进行“开放或限制”的讨论是没有意义的。关于容量治疗时液体的选择，尤其是晶体还是人工胶体，虽然近年有一些研究结果，但仍有许多问题须进一步深入研究。
1.1 血制品的使用 血制品的输注在外科临床比较普遍，约60%的输血在围手术期进行。因此，外科医生在合理用血方面应加深认识。2013 年欧洲多发创伤指南（下简称创伤指南）及美国严重脓毒症治疗指南（下简称脓毒症指南）中均对血液制品的输注有明确规定，二者有共同点也有耐人寻味的不同之处。
1.1.1 红细胞 红细胞输注的目的非常明确，即保证携氧能力，Hb≤70 g/L 是两个指南的共同输注域值，目标是Hb为70~90 g/L。过度提高Hb 水平并未有利于病人的疗效，反而可能对微循环有不好的影响，导致相反的结果。
1.1.2 血浆 创伤指南明确建议创伤失血的病人应在早期积极实施血浆的补充。失血所引发的是凝血相关物质的原发性丢失，而酸中毒和低体温也严重影响凝血因子的功能。新鲜冰冻血浆中含有70%的机体所需凝血因子，故对于大量失血病人应早期给予新鲜冰冻血浆。创伤指南中对血浆与红细胞的输注比例进行了修正，将以前的1∶1 改为1∶2，同时推荐：若无大量失血或无明确的凝血病应避免输注血浆。而在脓毒症指南中则明确推荐没有出血或计划性侵入时，不建议使用新鲜冰冻血浆。两个指南均强调，新鲜冰冻血浆只应在做为凝血因子的补充时使用。把血浆做为溶液扩容甚至做为营养底物使用是没有依据的，特别是在当下血源非常紧张的情况下理当禁止。
1.1.3 血小板 创伤指南中推荐，对于创伤失血的病人，一般维持血小板水平在50×109/L以上，但对于存在进行性出血或合并创伤性颅脑损伤（TBI）的病人血小板最好维持在100×109/L。创伤指南并不建议预防性输注血小板。脓毒症指南中建议当血小板计数＜10×109/L 时应预防性输注血小板，而当有明显出血风险时，血小板计数＜20×109/L即应预防性应用血小板。当有活动性出血时才需维持血小板≥50×109/L。在同样需要纠正凝血功能障碍的病人中，创伤指南和脓毒症指南关于血浆和血小板的推荐有所不同，其原因是两种凝血病的形成机制不同所致。创伤性失血和失血性休克病人主要是凝血因子的原发性丢失，需要积极补充；而脓毒症病人的血小板和凝血因子减少更主要是被大量形成的微血栓消耗所致。临床上应对二者的凝血变化加以区别。
1.2 白蛋白的使用 围手术期病人低蛋白血症较常见，白蛋白在外科的应用也很普遍，因此，如何理解白蛋白降低的原因，对于正确应用白蛋白是非常必要的。正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态，肝细胞合成白蛋白的速率为12～25 g/d，合成后的白蛋白从血管内向血管外分布逐渐达到平衡。正常个体白蛋白在血管内皮上以9～12g/d 的速率分解代谢。
大手术、严重感染、严重创伤的病人早期白蛋白降低最主要原因是毛细血管通透性增加导致的白蛋白分布改变及丢失，而后期则主要是底物不足、合成减少、分解代谢仍然亢进所致。关于毛细血管通透性的研究近年逐渐深化，多糖包被（glycocalyx）被认为是毛细血管通透性的“关键先生”。其是广泛存在于全身血管内皮管腔侧的一层带负电荷的纤维网，由肝素硫酸多糖（heparin sulfate proteoglycans，HSPGs）、氨基葡聚糖（glycosaminoglycans，GAGs）、黏蛋白、透明质酸和其他相关膜蛋白组成。内皮细胞具有“双屏障”结构，多糖包被和内皮细胞共同构成血管屏障。
生理条件下大分子溶液（包括人工胶体和白蛋白）的扩容效应高于晶体液。但在严重感染、创伤、大手术的打击下，体内炎症因子释放增加，使内皮细胞表面的多糖包被降解，中性粒细胞及其炎症介质作用于内皮细胞，使内皮细胞间的紧密联结及细胞骨架发生变化，毛细血管通透性明显增加，大量的血管内溶液渗出到细胞间隙。随着多糖包被的发现及对其功能认识的深入，须对传统的Starling 定律进行重新审视，也对不同疾病状态的液体选择有新的认识。有研究证实，对白蛋白＜20 g/L的继发性腹膜炎病人输注白蛋白可使存活率提高。
到目前为止，只有SAFE 研究的结果在亚组分析中提示应用4%的白蛋白进行液体治疗有利于感染性休克病人的临床预后。目前，没有任何证据证实靠输注白蛋白并保持其在＞25 g/L的水平对围手术期病人是有益的。不应推荐常规应用白蛋白来改善病人的低蛋白血症。此外，白蛋白不是有效的营养底物，不应作为改善病人营养的底物来使用。过度应用白蛋白对病人不但无益很可能还是有害的。
2、脓毒症和深静脉血栓（DVT）抗凝
随着对围手术期病人管理认识的提高，过去为担心出血而给予止血药物的常规做法已经在多数医院被摒弃，代之以抗凝治疗用于改善病人的凝血和微循环状态。在一些感染所致脓毒症和感染性休克，特别是合并凝血功能障碍的病人，抗凝治疗的理念也正在普及。另外，抗凝作为围手术期DVT 预防手段也逐渐被接受。虽然在脓毒症的抗凝治疗和DVT的预防中同样使用抗凝药物，但二者的用药目的和监测指标不同，药物的使用剂量也不同。
传统观念认为，脓毒症是病原微生物入侵引起机体过度炎症反应所造成的临床综合征，并因此导致多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。但是，在病原微生物侵入机体引起炎症反应的同时，体内又发生了哪些变化？研究显示，病原微生物侵入机体后，首先在局部刺激巨噬细胞等炎症细胞释放炎症介质，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、补体（C5a）、缓激肽等，通过毛细血管后静脉进入血液循环，刺激血管内皮细胞表达细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管内皮细胞黏附分子-1（VCAM-1）以及血小板内皮细胞黏附分子等，介导中性粒细胞和单核细胞聚集、黏附并游走到血管外间隙参与局部组织的炎症反应。
同时内皮细胞表达组织因子（TF）及纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1），启动凝血系统的级联反应并抑制纤溶活性。在中性粒细胞聚集黏附、血管收缩及凝血系统启动的共同作用下，使得微血管内血栓形成，从而阻止病原微生物和炎症介质随血液循环而全身播散，发挥对机体的保护作用。
由此可见，机体对病原微生物入侵的反应不仅包括炎症细胞及炎症介质的作用，还包括同时发生的血管内皮细胞及凝血系统的改变，二者是同时发生、不可分割的。在重症感染所造成的机体过度炎症反应的同时，必然伴随着失控或过度的血管内皮细胞损伤及凝血系统异常，并导致广泛的微血管内血栓形成，从而造成微循环功能障碍（DIC），进而影响机体组织细胞的氧代谢，最终造成器官功能障碍的发生。
DIC 与全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是同时发生、同时存在的，其是脓毒症所致MODS的发病机制的另一重要环节，而不是MODS 的一种表现形式。这种观念的转变提示我们，炎症与凝血是脓毒症损伤机体的两把利剑。在调控脓毒症病人炎症反应的同时，还应对凝血系统功能障碍进行早期调控和干预，才能更有效地阻断脓毒症对机体造成的损伤。可见，脓毒症的抗凝治疗是必要的，但关于抗凝药物的使用、剂量的确定、抗凝的终点目标等都并未完全明确。笔者医院重症医学科在近10 年的临床实践中主要应用小剂量的普通肝素治疗脓毒症，观察的终点是以器官功能损伤为指标，以病人无明确出血为抗凝治疗的前提。
抗凝的另一个对象是用于DVT 的预防。DVT 是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。围手术期病人应是DVT 的高发人群。DVT 的抗凝药物使用有明确的循证医学证据。比如，在开始肝素治疗后的最初24 h 内每4~6 h 测定活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5 倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT 1 次。可根据APTT 调整肝素剂量，使肝素抗凝达有效水平。
3、消化道功能评价
外科围手术期，特别是术后并发症出现后，如何评价消化道功能一直存在许多困惑。虽然胃肠道的动力状况，是否有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，以及腹腔压力的高低等被用于常规评价消化道功能，但如何界定消化道功能的损伤程度一直缺乏客观标准。重症病人胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是MODS的组成部分，但并未被纳入序贯器官衰竭评分（SOFA）等评估体系，这成为MODS研究的薄弱环节。中国中西医学会曾经发表了消化道功能的分级，但因缺乏临床数据的支持并未被大家所接受。
2012 年欧洲危重病学会腹部疾病工作组建议对重症病人的胃肠道功能进行定义和分级。指南指出：“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU 之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），对于重症病人，建议应用“急性胃肠损伤”这一概念。这一指南将急性胃肠损伤分为4 级。
Ⅰ级（存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素）：有明确病因，暂时的，胃肠道功能部分受损。例如，腹部手术后恶心、呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。
Ⅱ级（胃肠功能障碍）：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响病人一般状况。例如，胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（腹腔内压力IAP1.596～1.995 kPa）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受［尝试肠内营养途径72 h 未达到8.36 kJ/（kg·d）目标］。
Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，病人一般状况没有改善。例如，持续食物不耐受，即大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压1.995～2.660kPa）、腹腔灌注压（APP）下降（＜7.980 kPa）。
Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）：急性胃肠损伤逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。例如，肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间室综合征（ACS）。
但指南中的某些方面仍然存在一些需考量的问题：
（1）缺乏针对胃肠道功能障碍的客观检测指标。腹腔内压监测已经广泛应用于临床，虽然具有一定的临床价值，但其受影响因素较多，并不能特异的反映胃肠道功能。理想的器官功能标记物应能反映其组成细胞的功能，具有准确、便捷、价廉、无创等特点。目前研究较多的反映胃肠道功能的标记物主要有小肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和瓜氨酸，两者均具有较好的肠道特异性，在胃肠外组织器官极少存在，但其在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍需进一步证实。
（2）指南所给出的定义或处理措施大部分是基于专家的意见制定的，需经过临床验证与完善。例如，对AGI分级的描述比较复杂和笼统，对同样等级的AGI 可能会有不同的临床描述。评估AGI分级系统的可操作性、临床意义（与疾病严重程度和预后的相关性）等问题仍将有很大的讨论空间。
对于围手术期腹部外科病人，有很多需要认真审视和思考的问题。我们应吸收先进的理念和技术并加以消化和利用。在实践中不盲从，独立思考并总结出符合医学发展规律的有价值的成果，以促进学术的进步。