真实世界研究成精准医疗大趋势，至本医疗与赵海涛教授如何探秘肝胆肿瘤的真实世界？ / 开普饭

2019年5月发布，CDE发布了《真实世界证据支持药物研发的基本考虑（征求意见稿）》（下文简称《基本考虑》）。这是国内的关键政策信号，意味着CDE已经在其中对真实世界研究的相关概念进行了明确的定义。

其实无论是中国还是世界，都早已在真实世界研究的道路上率先迈出了一步，截至2019年9月，据不完全统计，在Clinical Trials上，以“Real world”相关关键词登记在册的研究达到 1700 多项，其中来自中国的研究登记超过180 项，涉及肿瘤、心血管、内分泌、肝病和不良药物事件等多个领域。

作为国内肿瘤检测领域的领先企业，至本医疗科技自2017年起先后启动了5个前瞻性真实世界研究项目。其中在肝癌大国的背景下，与协和医院赵海涛教授发起的2000例前瞻性肝胆肿瘤真实世界研究备受行业关注。

什么是真实世界研究

在赵海涛教授的解释中，真实世界研究的定义颇为简单：只要不属于RCT研究（随机对照研究）的都应该是真实世界研究的一部分。

真实世界研究（Real-World Study， RWS）是从1992年正式提出循证的概念，指是在较大的样本量（覆盖具有代表性的更广大受试人群）的基础上进行的，其价值是解答诊疗产品在实际应用中的人群差异、临床依从性等临床试验无法回答的问题。

相对的，随机对照研究（RCT）则是将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同的研究。

过去 70 年，RCT 重塑了医学知识和临床实践。RCT 以其对无关变量的控制、极其标准化的结果生成形式和专业化人员的持续监察，在产生科学证据方面拥有巨大优势。

协和医院赵海涛教授

“真实世界研究最大的作用就是有效弥补了RCT试验的不足。”赵海涛教授表示。RCT研究通常以药物为主，对适应症和受试人群的筛选都非常严格。但无论是从患者状况还是依从性角度，药物在临床中的使用与RCT研究中都存在更多变化，RCT试验其实存在一定的局限性。在肿瘤药物市场爆发式增长的时代，药物需要找到适合的人群才能发挥更大的价值。

“在药物使用过程中来观察他的疗效，或者验证伴随诊断产品中biomarker的实际作用，大部分都是通过真实世界研究来完成的。”赵海涛教授解释道。真实世界研究大部分是基于以获得疗效为目的的一种观察性或者实验性研究。在实验的设计过程中，实验结果更加注重对患者疗效的关注。

真实世界研究是临床机构、药企、检测公司的共同诉求

对临床研究者而言，进行一项研究的目的总是以患者受益为导向的，他们希望在研究过程中能总结出诊疗规律，改进现有的诊疗手段。

同样的，不仅仅是医院，药企和伴随诊断企业对真实世界研究的热情同样也不低。药企在药品上市5年内，必须提交一份药物安全性检测数据。因此对于药企而言，真实世界研究其实是刚需。而对基因检测企业而言，他们也希望通过真实世界研究打造医院-检测-药企的闭环生态，并在这个过程中对产品进行验证。

“既能帮助临床诊疗，又辅助了新药上市后研究。”至本医疗科技的医学市场总监刘珍珍表示。作为国内最早一批发起真实世界研究的基因检测公司，除了通过各细分癌种的真实世界研究项目，至本医疗科技还致力于建立中国特色癌种人群的基因图谱和诊疗实践数据。

临床机构与企业如何协作

真实世界研究一般由医院牵头，甚至一个项目中可能会有多个中心同时参与，各中心的沟通、配合就显得尤为重要。在随访过程中，最大的困难是对患者本身治疗情况的跟踪、患者依从性、多个医院治疗随访的配合，以及影像学等其他重要随访资料的获取。

这个过程中，需要患者对医生需要高度信赖，需要患者与患者家属的配合，还需要随访专员的配合，这对医生来说是非常大的工作量。“作为临床研究者，我们要在法律法规允许的情况下去做新的治疗探索，同时在这个过程中要留下充分的临床数据。除了当下的患者受益外，这些数据对未来的临床研究而言也是宝贵的财富。”赵海涛补充道。

而作为技术的提供方，企业也在该项目中担任重要角色。“技术的稳定性和可靠程度非常重要。”赵海涛表示。他认为，在对伴随诊断产品的选择上，应该在保持超前设计的同时，具备稳定的质量。试验过程中，项目组用至本的“WES+全外显子”检测或元溯IO免疫Panel（500+基因Panel，含TMB/MSI/PD-L1检测），并通过跟踪后续的治疗和随访。

在多中心协作方面，至本医疗科技自主研发的土拨鼠博士平台也为各个中心的数据处理录入，以及各中心协作提供了重要支持。其自主研发的土拨鼠博士APP作为数据采集工具，为多中心的数据录入提供了统一入口，建立了覆盖数据获取、中心化录入、数据结构化及质控和保存的完整体系，且医生可以通过土拨鼠博士网页端进行个性化、一键式数据分析和基因数据和临床数据的整合。

今年CSCO上，赵海涛教授首次代表课题组对真实世界研究的部分研究成果进行了汇报。目前该研究共分析了357名中国原发性肝癌患者的DDR（DNA损伤修复，DNA damage repair）通路分子变异特征，还纳入8名BRCA突变使用了PARP抑制剂奥拉帕尼患者的临床治疗数据和随访结果，同时也是根据分子结果给予靶向治疗的临床实际获益案例。

数据结果显示，DDR(DNA损伤修复，DNA damage repair)突变的肝癌患者TMB显著高于DDR野生型患者，并且在近20%的肝胆肿瘤中都携带DDR基因的突变。该文章已经于2019年5月份发表于Clinical Cancer Research（IF=10.199）

采访中，赵海涛教授坦言目前大多数研究的只是早期的探索，人们离战胜肿瘤还非常遥远。他认为，在遵循临床指南、遵循法律法规的情况下，临床工作者应当去尝试新的治疗方案，并保留这一过程中的所有数据，这些数据是未来的临床治疗研究宝贵的财富。在这一过程中，基因检测将发挥重要作用。

“尽管目前基因检测在临床的价值存在争议，但我非常看好这一技术的前景。”赵海涛教授补充道。当然，这还需要临床研究者做更大的数据研究，来完善它的意义；而在这个过程中，基因检测技术也势必带动临床研究的发展，使其朝着更加精准、深度的方向进行。