胰道中国|徐建明教授：把脉胰腺癌现状，展望未来发展
“癌中之王”胰腺癌因其在实体肿瘤中死亡率最高，令人谈之色变。近年来，胰腺癌治疗理念发生转变，不同于以往外科手术的单一治疗方式，胰腺癌的综合治疗理念越来越深入人心。近年来，研究者在晚期胰腺癌以化疗为中心的治疗策略探索及优化方面进行了诸多尝试，以期在未来助力提升胰腺癌患者的生存获益。在本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目中，特邀徐建明教授总结国内外胰腺癌治疗现状，并展望胰腺癌未来研究方向。据悉，解放军总医院第五医学中心徐建明教授被授予第4届“国之名医·卓越建树”荣誉称号，以表彰徐教授数十年如一日在消化道肿瘤内科领域的深耕细作与辛勤奉献。
徐建明 教授
解放军总医院第五医学中心
主任医师、博士生导师，消化道肿瘤内科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO) 神经内分泌肿瘤专家委员会 主任委员
中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界研究专业委员会 副主任委员
中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会 副主任委员
徐建明教授专访
徐建明教授：当时我接到评审会电话，得知获得这一荣誉称号时感到十分意外。浏览本届（第4届）国之名医榜单，在肿瘤领域当选的更多是踏踏实实工作在临床一线的专家，比较符合实际情况。我认为这种荣誉称号确实应该授予临床水平高超、学术积淀深厚，而且医德高尚的专家，对于其他当选的勤恳实干的专家们我也非常钦佩。
徐建明教授：从整体来看，对于早期胰腺癌，临床仍以手术治疗为主，患者存在治愈的可能性。但是实际上，胰腺癌患者的整体预后均较差，即使是Ⅰ期的患者，手术后的5年生存率并不高。毋庸置疑，胰腺癌的治疗是所有实体肿瘤中最困难的。
在临床上，肿瘤内科面对的胰腺癌患者更多的是由于局部晚期、手术后转移、发现时即转移等种种原因无法手术的患者。对于这类患者必然需要考虑进行综合性治疗，经MDT讨论后制定治疗方案，涵盖微创治疗（包括放射治疗、射频消融、介入治疗等）、肿瘤内科治疗、疼痛管理、心理治疗以及护理等，这其中的每一个学科都起到重要作用。
对于近年来胰腺癌治疗领域的国内外进展，主要集中在药物治疗方面。首先，国际上的三药化疗FOLFIRINOX方案是一项重大进展，该方案无论是对晚期患者，还是对胰腺癌术后的辅助治疗都有明显效果。其次，以白蛋白紫杉醇为基础的方案，目前用于胰腺癌患者也有很好的效果。
目前，在我国，对于晚期胰腺癌的一线治疗，如患者能耐受三药治疗，可考虑FOLFIRINOX方案；如果不能耐受，则考虑沿用以往以吉西他滨为基础，联合铂类的方案，或者以白蛋白紫杉醇为基础的方案。具体方案的选择由医生根据患者身体状态确定。
对于二线治疗方案，既往临床缺乏好的治疗方案，常根据临床经验选用。目前，在国际上，应用以脂质体伊利替康为基础的方案，跟以往经验性的药物治疗方案相比，患者生存期明显延长。虽然，当前脂质体伊利替康在我国尚未获批相应的适应证，相信未来其在我国用于胰腺癌的适应证被批准以后，基于NAPOLI-1研究尤其亚洲人群的数据，脂质体伊利替康在胰腺癌的二线治疗中会扮演重要角色。
目前，NCCN、CSCO等指南将脂质体伊立替康+5-FU/LV作为转移性胰腺癌二线治疗的Ⅰ级专家推荐，主要是基于NAPOLI-1研究（MM-398研究）的循证证据。该研究是一项国际多中心的III期临床研究，其中包括来自韩国与中国台湾的共100余例亚洲患者，约占整体纳入人群的三分之一。研究结果显示，与5-FU/LV组患者相比，脂质体伊立替康+5-FU/LV组患者的中位生存期显著延长。
徐建明教授：对于胰腺癌的靶向治疗，以往专家做过很多的探索，例如各类酪氨酸激酶抑制剂（TKI）及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂等，但是上述药物在胰腺癌治疗领域均未获得成功。这表明，胰腺癌的发生并不是由某一个驱动基因起决定性作用，而可能是在多基因的驱动下发生发展。近年来胰腺癌的K-ras基因突变受到广泛关注，这主要是因为临床上，在近90%的胰腺癌患者中可观察到K-ras基因突变。而针对K-ras基因野生型的患者，选择化疗联合EGFR单抗是否能在化疗基础上带来更多的获益，目前，国内外较多的相关研究仍在探索中，结果值得期待。
对于胰腺癌的免疫治疗，虽然也曾有过研究探索，如应用单纯针对PD-L1通路的药物，但是并没有获得满意的治疗效果。究其原因，是因为胰腺癌的免疫环境与其他实体肿瘤有很大不同，其中最重要的是胰腺癌的免疫环境中抑制因素非常多，使肿瘤处于极度免疫抑制的状态。与此同时，胰腺癌患者的整体状态也非常不好。根据免疫治疗在其他瘤种中应用的经验，无论是免疫单药还是免疫联合治疗，临床医生不仅要关注肿瘤的免疫微环境，更要关注患者整体的免疫状态。这是因为患者免疫微环境中的很多细胞都需要通过骨髓来源或外周血等其他部位的细胞调动到肿瘤周围。如果患者整体状态非常差，单纯改变肿瘤局部微环境非常“片面”。因此，未来胰腺癌的免疫治疗若要寻求突破，需要发散思维，单纯关注免疫检查点（check-point）可能是远远不够的。
徐建明教授：目前胰腺癌的药物治疗中只有化疗具有肯定的治疗效果，相信在未来会有更多的化疗与靶向治疗联合，甚至与免疫治疗联合的探索方向，我认为需要关注以下几个关键问题。
第一，探索化疗联合靶向治疗的关键，是寻找到肿瘤的发展过程中真正起决定性作用的基因，也就是明确的靶点。目前ras基因和参与DNA损伤重组修复的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂的研究受到广泛关注。但是在DNA损伤重组修复相关靶点的研究中，实际发现针对BRCA基因突变的PARP抑制剂以及共济失调毛细血管扩张突变（ATM）抑制剂似乎并没有取得很好的效果。因此这类靶向治疗药物多药联合或者与化疗、免疫治疗联合是否有效，仍有待研究，值得深入探索。
第二，探索化疗联合免疫治疗的重点，是要充分认识到胰腺癌患者整体状态恶化非常急骤，在关注肿瘤局部免疫微环境的同时，还需要关注患者的整体状态。单纯针对一个免疫信号通路靶点的单一免疫抑制剂对于显著提高胰腺癌治疗效果可能是非常有限的，未来的研究需要对这一问题给予充分关注。
在采访徐建明教授的过程中，记者被徐教授直率中肯、毫无官腔与矫饰的语言风格及勤恳实干的个人魅力深深打动，不愧其“国之名医·卓越建树”的荣誉称号。
在此，深深感谢以徐教授为代表的国之名医、白衣将士们，数十年如一日坚守临床一线，不为浮名、兢兢业业、默默奉献，为无数在绝望中苦苦挣扎的恶性肿瘤患者及其家庭带去生命的希望！
审批号：ONMKT202010100516