朱文元慢性肝炎与肝硬化治验选
验案赏析
朱文元慢性肝炎与肝硬化治验选
□ 朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院
□ 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院
肝病最突出的临床表现就是疲倦乏力和不思饮食。常见症状有右胁肝区胀痛或不适、恶心、厌油腻、食后胀满或有黄疸、口干、大便或干或溏、小便黄或有低烧、头昏耳鸣、面色萎黄无华等。如果是肝硬化，除有肝炎的临床表现之外，还有腹水、腹壁血管突出、周身水肿、尿少、肝掌、蜘蛛痣等，严重者还可能大出血。为了尽可能早地发现肝病，及时做检查是非常重要的，如果有上述情况，应该先上医院检查乙肝两对半、肝功能、肝脏B超等。
验案举例
慢性肝炎病例
范某，男，44岁。2006年6月21日就诊。诉1年前出现黄疸，在某医院诊为急性黄疸性肝炎，曾用中西药保肝治疗，黄疸退而未清。后自觉胁痛腹胀、纳呆神疲，多方医治，效果不显。2005年3月4日，经某医院诊为“慢性肝炎”。现面色晦暗，食欲不振，右胁下疼痛，按之尤甚，胸闷腹胀，心烦易怒，神疲体瘦，畏寒肢冷，大便不实，小便色黄，舌边有瘀点，苔白滑，脉弦细。肝右肋下2cm，脾可触及。肝功能检查：黄疸指数8u，谷丙转氨酶164u，麝浊20u，锌浊12u。纵观上症，辨证为脾虚血亏，肝郁气滞，夹有瘀积。治法：疏肝理气，化瘀利湿。处方：黄芪建中汤加味。用药：黄芪20g，赤芍12g，白芍12g，桂枝9g，柴胡6g，制香附9g，炙甘草10g，饴糖20g，鸡血藤12g，焦白术10g，川楝子9g，茵陈20g，山栀子9g，生姜3片，红枣7枚。水煎服。
5剂后胁痛、腹胀略有减轻，食欲稍增。守原方再服7剂，诸恙均有所好转。仍踪原方稍事变通，连服12剂后，复查肝功能：黄疸指数6u，谷丙转氨酶40u，麝浊4u，锌浊5u。舌上瘀点减半。依原方减去山栀子、茵陈、柴胡，加党参、枸杞、鸡内金、薏苡仁，调治月余而廖。多次查肝功能均正常。
按：本例属脾虚肝郁血瘀之阴黄。用黄芪建中汤健脾补虚，调治气血，加柴胡、香附、川楝子疏肝理气止痛；赤芍、丹参、茵陈、山栀子化瘀利湿退黄；增白术、鸡血藤助本方调补气血。善后又用党参、鸡内金、薏苡仁、枸杞，以健脾益气、养肝滋阴。
慢性乙型肝炎案
厉某，男，54岁。1989年10月6日初诊。患者身目黄染，面色晦暗无泽，神疲乏力，四肢欠温，脘腹胀满不适，纳谷不香，大便溏，小便黄，舌淡润，脉沉细。辨证：寒湿内阻。治则：健补脾阳，利寒湿。方药：茵陈20g，生黄芪20g，薏苡仁15g，茯苓9g，泽泻9g，白术10g，苍术10g，木瓜9g，垂盆草12g，附子6g（先煎）。10剂，水煎服，日1剂。
按上方继服10剂，诸症好转。守原方去附子，加党参12g，怀山药12g，诸症消失，为巩固疗效，守上方继服10剂。随访无复发。
按：慢性乙型肝炎多为湿热毒邪蕴结肝胆，旁及脾胃，导致肝失疏泄，脾失健运，气血不调。现代医学认为，病理变化为肝损伤、微循环障碍所致。该患者为脾阳素虚，湿从寒化，寒湿内阻，阳气不宣，宜健脾利湿汤治疗乙型肝炎。方中白术补脾健胃，除湿祛寒利水；苍术健脾燥湿；薏苡仁健脾渗湿，脾胃得健，即能促进运化水湿，使寒湿之邪得到清除；黄芪补气利水，通过健脾扶正，使体内精气旺盛。正气存内，邪不可干，又能增强机体的免疫功能，促进肝组织修复和肝细胞的再生。方中的茵陈清利湿热；茯苓、泽泻利水渗湿；木瓜去湿热；垂盆草利湿退黄，降酶。通过利水渗湿，寒湿之邪可从小便排出体外。故古代医学有“治黄不利小便，非其治也”之说。
肝硬化案例
李某，男，29岁，2005年7月8日初诊。右胁疼痛，触及硬块。诊断：癥瘕积聚（西医称为肝硬化）。治疗不见好转，病情加重致肝昏迷。刻诊：时而昏迷，时而清醒，时而抽搐，黄疸、腹水，前胸后背皮肤有片状出血点，伴血便，体温39℃，舌苔黑黄，脉浮数涩。辨证：邪入营血。治则：清营凉血消斑，醒神开窍。方用羚羊钩藤汤、犀角地黄汤送服安宫牛黄丸：羚羊角粉6g，钩藤12g（冲服），天麻9g，石决明9g（先煎），桑叶9g，石菖蒲9g，茯苓9g，水牛角15g（代替犀角），生地20g，芍药9g，丹皮9g，三七6g（冲服），地黄9g（炒），安宫牛黄丸1丸（北京同仁堂）。6剂。水煎服，日1剂。
8月22日二诊：6剂后神智清，前胸后背瘀斑消隐，精神渐佳。唯有体温仍39℃。故原方不变续服6剂。
8月28日三诊：6剂服完体温正常，面黧黑色黄，胁痛腹大如鼓，下肢水肿，不思饮食，四肢倦怠，舌胖有齿痕，苔中灰黑，舌底有瘀斑，腰酸耳鸣如蝉，脉细滑涩。辨证：脾肾阳虚，肝血瘀滞。方用大黄䗪虫丸、金匮肾气丸、补中益气汤、五皮饮加减：附子60g（先煎，开锅2个小时或以患者嘴不麻为度），炮姜15g，黄芪15g，力参15g，白术10g，熟地10g，山药15g，五味子9g，山萸肉10g，云苓13g，泽泻12g，土鳖虫30g，桃仁30g，虻虫20g（炒），蛴螬15g，炒水蛭15g，杏仁9g，醋白芍12g（炒），甘草 10g，陈皮9g，茯苓皮30g，生姜皮6g，桑白皮9g，大腹皮50g，当归10g，枳壳10g，柴胡12g，焦三仙各10g，蒲黄20g（炒），大枣6枚。20剂，水煎服，日1剂。
9月3日四诊：患者自述上方服用至6剂时，右胁疼痛转成满腹疼痛，疼痛程度减轻。服用至14剂时，药后30分钟腹泻，黑色大便1天4次，而后1天1次正常，水肿消，腹痛止，偶有针刺样疼痛一瞬而过。《素问·六正纪元大论篇》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”此方药已中的，即将蛴螬、土鳖虫、水蛭猛烈之药去除，恐其伤正，加太子参、党参。上药服用90余剂而愈，回访身健。
按：本案病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞血瘀，水停腹中，药中用大量附子振萎靡之阳非大剂量而不效，用五皮饮退下焦之水停，用补中益气乃宗仲景之法，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”加焦三仙消食导滞；加枳壳防止补益太过而生中满；大黄䗪虫丸，活血破瘀，消癥除瘕。四方共谋合力，何愁疾之不愈。
肝硬化晚期案例
张某，女，40岁，2010年2月18日就诊。患肝炎7年，一年前消化道大出血后出现腹水，入某医院治疗，诊为“肝硬化晚期”。因腹水旋减旋涨，齿龈鼻腔持续出血，乃出院前来就治。诊见面容黄浮，下肢浮肿，腹胀如鼓，牙龈、鼻腔渗血，顷刻满口，唇周血痂，肌肤显现赤丝血缕，舌质淡红，苔少而润，六脉虚细而弦。每日服双氢克尿噻以维持尿量，但仍尿少次频。诊断：肝硬化晚期。治则：滋阴利水，化瘀止血。处方：猪苓汤加减。用药：猪苓10g，泽泻12g，滑石15g，茯苓15g，阿胶12g（烊化），蒲黄炭12g，白茅根15g，赤芍9g，白芍9g，小蓟炭12g，骨碎补10g，当归12g，青皮9g。水煎服。另服断血流片5片，日2次。
服上方6剂后，尿量渐增，腹水渐减，浮肿不著，出血减少。经复诊4次，皆在猪苓汤加活血化瘀止血药的基础上，增减消导健运药，先后共服药1月余，腹水完全消退，出血完全控制，后用黄芪、茯苓、阿胶三药常服巩固，至今追访一年半，病情稳定，康复良好。
按：肝硬化晚期患者，为控制其腹水，多需长期或定期自服小量双氢克尿噻，以维持一定排水量，但常易发生不同程度的低钠现象。中医认为久利必伤阴。有报道猪苓汤对低钠有缓解作用，并能增加药量，故实为对证之方。
消渴并肝硬化案
薛某某，女，55岁，2013年6月17日诊。糖尿病史14年，现每日打2次胰岛素，血糖仍不稳定。肝硬化病史10年，脾大5年，近3年来神疲乏力、气短懒言，多次肝性昏迷，幸得医院及时抢救。大脑反应能力、记忆力明显下降。现服用多种西药，肝肾功能下降，慕名前来就医。刻诊：面色萎黄，两目少神，胁痛伴胸闷、气短、善太息，纳呆，头晕频发，失眠多梦，下肢浮肿，时有拘挛。小便黄，量少。舌淡胖，苔薄白，脉沉弦细。空腹血糖：8.93mmol/L，血常规：白细胞2.28×109/L，血小板27×109/L，总胆红素70.1µmol/L。MR诊断报告：肝硬化，脾大；肝脏多发囊肿；脾静脉与肾静脉迂曲增宽；脊柱左侧曲张血管影。诊断：（肝郁脾虚型）鼓胀；（气阴两虚型）消渴（西医诊断：肝硬化、糖尿病）。治法：疏肝解郁、健脾益肾、益气滋阴。用药：当归12g，白芍15g，赤芍15g，柴胡12g，云苓30g，白术12g，苍术15g，郁金15g，枳壳10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢皮30g，车前子30g，西洋参10g，大腹皮10g，黄芪30g，白茅根30g，猪苓18g，元胡15g，黄连12g。取10剂，每日1剂，水煎服。
6月28日复诊：精神、饮食、睡眠稍有改善，大便质稀，原方去黄连，加木瓜10g，丹参24g，取10剂。
7月10日三诊：空腹血糖：6.6mmol/L，血常规：血小板39 × 109/L，总胆红素47.8µmol/L。此后朱文元根据患者描述，随症加减，及时以快递的方式将中药寄去。患者自述这两年情况都比较稳定，肝性脑病没有发作过，病情有好转，精神尚佳。
按：肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，过食酒热甘肥或饮食不节，长期超过肝脏的解毒能力，促使肝脏从量变到质变，进而硬变。过剩的毒物还可透过血脑屏障，损害中枢神经系统，当肝功能不良时，便成为促发肝性昏迷、肝脑综合征的重要因素之一。肝病患者应根据自己病情的轻重缓急，遵循个性化的饮食原则