读书笔记：几例寒热错杂医案

2021-09-18

寒热错杂1

冀某，女，54岁，工人。1993年9月17日初诊。寒热往来五年余，昼则如冰水浸，自心中冷，寒不能禁;夜则周身如焚，虽隆冬亦必裸卧，盜汗如洗。情志稍有不遂，则心下起包块如球，痞塞不通，胸中憋闷，头痛，左胁下及背痛。能食，便可。年初经绝。脉沉弦寸滑。曾住院11次，或诊为绝经期综合征，或诊为内分泌失调，或诊为自主神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付，罔效。此寒热错杂，厥气上冲，乃乌梅丸证。方予乌梅丸:

乌梅6g，细辛4g，干姜5g,川椒5g，桂枝10g，黄连10g，黄柏6g，党参12g，当归12g,炮附子15g (先煎)。

两剂寒热除，汗顿止，心下痞结大减。四剂而愈。五年后得知生活正常，未再发作。

按:厥阴篇，是由于肝虚而形成的寒热错杂证，以厥热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒热往复，同于厥阴病之寒热胜复。心下痞结者，乃厥气上逆;汗泄者，以阳弱不能事护其外，致津泄为汗。脉弦者，以弦则为减，乃阳弱不能温煦，经脉失柔而脉弦。寸滑者,伏阳化热上逆，致上热下寒，寒热错杂。张锡纯曾论肝虚证见寒热往来。乌梅丸用桂、辛、附、椒、姜温发肝阳，当归补肝体，人参益肝气，连柏折其伏热，乌梅敛肺益肝，敛肝虚耗散之真气。方与病机相合，疗效显著。

寒热错杂2

李某，女，35岁，农民。1995年7月26日初诊。周身皆麻，阴部亦麻且抽痛，阵阵寒战，时虽盛夏犹须着棉，继之又燥热汗出，须臾缓解，每日数作，巅顶及两侧头痛，牵及目系痛，已半年余，月经尚正常，脉沉细涩，舌淡苔白。予乌梅丸合吴茱萸治之:

乌梅6g，桂枝9g，当归10g，党参10g,附子10g，干姜6g.川椒5g，细辛4g，吴茱萸6g，黄连9g，黄柏5g。

据引荐的同村学生述，服2剂即大减，4剂服完基本正常，因路远未再复诊。

寒热错杂3

张某，女，47岁，1976年11 月3日初诊，寒热交作，日数十次，热则欲入水中，寒则覆衾亦不解，已10余年。头昏痛，自汗，项强，胃脘痞满，嗳气，寐差，一昼夜睡眠不足一小时，时轻时重，水肿。脉沉弦细软，两尺弱，舌可苔白。

乌梅6g，黄连8g,川椒6g，炮附子9g，干姜7g,细辛4g，党参12g，桂枝9g，当归10g，黄柏4g。

二诊: 服乌梅汤3剂，寒热著减，浮肿亦消，心下尚满，嗳气，头昏，心悸、寐差。此升降失司，痰饮内阻，阴阳不交而为痞，心肾不交而不寐，予子龙丹4粒(每粒0.3g), 每服两粒，得快利止后服。未利，24小时后再服两粒。利后，继服下方:

上方加茯苓30g，半夏45g，旋覆花15g, 3剂。

三诊:服子龙丹两粒，即泻6次，隔日开始服汤药3剂，痞满，嗳气除，寐亦转安。

寒热错杂4

高某，女，48岁，家属。1994年11月 29日诊。身重燥热，二、三分钟后汗湿衣衫，继之身凉寒战，背部冰冷而紧，两手臂先呈苍白，憋胀疼痛，继转紫黑，春节后尤重。头痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月经淋漓，1个月方净，今已半年未行。脉沉弦紧数而促，按之不实，左关稍旺，两尺不足。舌淡嫩，苔微黄。

乌梅7g，黄连8g，巴戟天10g，黄柏4g， 当归12g,红参12g，半夏10g，细辛5g，川椒5g，炮附子12g,干姜6g,桂枝10g，五味子6g。予服4剂。

二诊: 1994年12月4日，上药服后，寒热心悸,胸痛皆除，汗少未止，手未显苍白紫暗。

上方加浮小麦30g，继服5剂以巩固疗效。

按

上述三案，皆有寒热交作表现。厥阴证，厥热胜复，亦即寒热交作。夫寒热往来，原因甚多，少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法，固可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。

少阳证之寒热往来，皆云邪正交争，诚然。少阳证之半表半里，本非部位概念，而是半阴半阳证。出则三阳，入则三阴，少阳居阴阳之交界处。表为阳，里为阴，故称半表半里。君不见伤寒少阳篇，位居阳明之后，太阴之前乎。阳为邪盛，阴乃正虚。半阴半阳者，邪气尚存，正气已虚。正无力驱邪，故邪留不去;正虽虚尚可蓄而与邪一搏，故邪虽存亦不得深入，致邪正交争。正气奋与邪争则热，正虚而馁却则寒，邪正进退，胜复往来，故有寒热交作。所以，小柴胡汤的组成，一方面要扶正，一方面要祛邪。人参、甘草、生姜、大枣益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设，乃交通阴阳之品，《内经》之半夏秫米汤，即意在交通阴阳，使阴阳相交而安泰。从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。再者，少阳证解之以“蒸蒸而振”，此战汗之轻者。战汗形成，无非两类，一是邪气阻隔，正气郁伏而不得与邪争，必溃其伏邪，正气奋与邪争而战汗，此即“ 温病解之以战”。若正气虚馁者，无力与邪相争，必待扶胃气，正蓄而强，方奋与邪争而战，小柴胡之战汗，即属后者。以汗解之方式，亦不难理解少阳证半阴半阳之属性。

厥阴证何以寒热往复?乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春，其政舒启，其德敷和，喜升发、条达、疏泄;肝又为风木之脏，内寄相火。春乃阳升之时，阳气始萌而未盛，易为阳升不及。肝气通于春，乃阴尽阳生之脏，其阳亦始萌而未盛，最易为阳气不足而肝气不升，致生机萧索。厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以使肝得以升发舒启。

肝寒何以又热?肝者内寄相火。肝阳虚馁，不得升发疏泄，肝中之阳气亦不得舒达敷布，则虽弱之阳，郁而为热，此即尤在经所云:“积阴之下必有伏阳”之理。郁伏之火热上冲，则消渴，气上撞心，心中痛热，善饥，复时烦;郁火外泛则肢热;肝阳虚馁而不疏土，则饥而不欲食，得食而呕，食则吐蛔，下之利不止;阳虚不敷而肢厥、肤冷，躁无暂安时。阳虛阴寒内盛之际，同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机，致成寒热错杂，阴阳交争，出现厥热胜复的表现。此厥热胜复，可表现为四肢之厥热，亦可表现为周身之寒热交作，或上下之寒热交作。表现尽可不同，其理一辙，悟明此理，则对乌梅法的理解，大有豁然开朗，别有一番天地之感。

乌梅丸乃厥阴篇之主方，若仅以其驱蛔、治利，乃小视其用耳。厥阴病之表现，纷纭繁染。阳弱不升，郁火上冲，可头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼;经络不通而胁肋胀痛，胸痛，腹痛，肢痛;木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利;肝为罢极之本，肝虚则懈息、困倦、萎靡不振、阴缩、抽痛，拘挛转筋;寒热错杂，则厥热胜复或往来寒热，诸般表现,不一而足。

在纷纭繁杂诸症中，如何辨识为肝之阳气虚呢?我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和条达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳虚不足时，血脉失于温养而拘急，致成弦象。故仲景称:“弦则为减”，减乃不足也，阴也。《诊家枢要》日:“ 弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。”脉弦按之无力，乃里虚之象;弦主肝，故辨为肝之阳气虚惫。若弦而按之无力兼有数滑之象，乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热，此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。厥阴亦有阴阳之进退转化，寒化则阴霾充塞，肢厥、畏寒、躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中更显细微无力之象;若热化，则口渴咽干，口伤烂赤，心中热痛，便脓血等，脉则

弦数。阴阳之进退，亦依脉象之变化为重要依据。

临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发，连柏化其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳，人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，此方怡合厥阴证之病机。此方寓意深邃，若能悟透机制，应用极广，仅以其驱蛔下利，过于狭。《方解别录.序》云:“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进，攻补兼投，正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法。”偶方的应用，怡似天上神妙的交响乐，阳春白雪;较之奇方，别有一番境地。