大柴胡汤、吴茱萸汤、柴胡桂枝干姜汤@何庆勇经方

大柴胡汤

【摘要】经方素有药专力宏,效如桴鼓的特点。大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，能和解少阳，通泻阳明。何庆勇副教授擅长运用大柴胡汤治疗多种疑难杂症,每每获佳效。何师认为临床运用大柴胡汤的关键点有四点：一是注重方证辨证，大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力。力求抓主症，大柴胡汤的主症是口苦、大便干；二是重视腹诊，认为大柴胡汤的腹诊是按之心下满痛；三是遵循经方相对剂量,柴胡剂量一般应是其它药物2倍，生姜的剂量也应较大；四是经方叠用。

【关键词】大柴胡汤；方证辨证；主症；相对剂量；经方

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣8味药物组成。主要用于治疗少阳阳明合病，和解少阳，通泻阳明。现在多用于治疗胆系急性感染，胆石症，胆道蛔虫病，急性胰腺炎，冠心病心绞痛，2型糖尿病，胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。何庆勇系中国中医广安门医院心血管科副主任医师，何师勤勉好学，嗜读经典，主张方证辨证，尊崇经方相对剂量及煎煮法，善于经方叠用治疗疑难杂症，经常收到较好疗效。现仅就其运用大柴胡汤的临床经验总结如下。

1.大柴胡汤的方证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中记载：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”；及《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，都是对大柴胡汤运用的论述。即患者症见往来寒热，呕逆，胸胁满，心下痞硬，按之疼痛，发热，下利，均可运用大柴胡汤治疗。

关于大柴胡汤，古圣贤多有论述。如金·成无己《伤寒明理论·卷四》记载：“大柴胡汤 虚者补之，实者泻之，此言所共知。....不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为（使）也，”成无己认为大柴胡汤用于治疗少阳阳明合并症，缓下阳明实证，药物多用苦寒折热，并考虑大黄攻下热实，主张大柴胡汤中应有大黄。何师认为若热结明显，则加大黄，若热结不明显，则可以不加大黄。清·尤在泾《金匮要略心典·卷中》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤......故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也”。尤在泾认为运用大柴胡汤治疗心下满痛，相当于胃脘部，比大小承气汤的位置偏高，而承气汤治腹部满痛。明·王肯堂《杂病证治准绳·寒热门》说：“疟疾身热目痛，热多寒少，脉长，睡卧不安，先以大柴胡汤下之，微利为度。”王肯堂认为疟疾病症见时寒时热，发热，微恶寒，心烦不安者，也可运用大柴胡汤下之来治疗。

关于大柴胡汤的方证。日本汉方学家矢数道明认为大柴胡汤的方证是：体质肥胖或筋骨健壮，且多充实紧张者，压迫季胁部常凹陷，自觉胸胁部紧张，痞塞、疼痛，有便秘倾向，内有气塞，外有胀满之势。经方大家黄煌认为大柴胡汤的方证：往来寒热，胸胁苦满，便秘，口苦，脉弦，情绪不畅，苔厚或苔黄，体质人群以中老年居多，往往体格壮实，面色暗红，上腹部充实饱满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适感。何师在充分梳理文献及多年临床实践的基础上，认为大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，口苦,胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力。

2.运用大柴胡汤的临床经验

2.1辨方证，求主症——大柴胡汤的主症是口苦、大便干

辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指使用该方的适应征（或指征）。辨方证论治体系为临床面对错综复杂的疾病提供了比较好的辨证思路，即有是方证，用是方。在具体临床实践中，见到某方的主症，即可考虑用此方，然后再仔细分析用之。何师认为《伤寒杂病论》的撰写过程是由方证直接到方，临床只要熟记经典，辨方证，求主症，诊断疾病和用药就可达到高度一致，可以执简驭繁，也有利于中医的传承。如果坚持从方证辨证入手，则犹如清·柯琴《伤寒来苏集》所说：“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”。何师在临床中运用大柴胡汤十分注重方证辨证。凡是面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力等的方证者，特别是符合“口苦、大便干，或按之心下满痛”主症者，无论西医诊断何种疾病，均可用之。

2.2重视腹诊——大柴胡汤的腹诊是“按之心下满痛”

腹诊属于中医切诊的范畴，医者通过腹诊进行触摸按压，可以客观反映病变的部位和疾病性质，并可以指导用方。腹诊很早就被用于诊断疾病，在《五十二病方》中就出现“腹痛”“心腹疾”等病名。在《黄帝内经》、《难经》中多有论述，如《灵枢经·水肿五十七》说：“肠覃何如……按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”，《难经·第十六难》说：“其内证齐有动气，按之牢若痛”,运用腹诊对疾病进行以外揣内的诊断。而《伤寒杂病论》更是继承及发扬了腹诊，在《伤寒论杂病论》中的腹诊十分丰富，分为诊胸胁、心下、腹、腹水、积聚、少腹、脐等。可见腹诊在中医诊断疾病中具有重要意义。何师在临床中，十分注重腹诊，运用腹诊来辨证用经方。大柴胡汤腹诊属于诊心下，在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中述：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故大柴胡汤的腹诊是腹部膨隆，胃脘部按之紧张疼痛，凡是见此腹诊，无论那一科疾病，均可考虑运用大柴胡汤治疗。

2.3遵循经方相对剂量

经方药少而精，十分注重剂量。经方的剂量一般有两层含义：一是指经方的绝对剂量，如大柴胡汤中柴胡为八两，经方1两的量值相对于现代13.8g，则换算成现代剂量为110.4g,因剂量较大，临床鲜有应用。一般情况下，只用药食同源的药物才用绝对剂量，如欲用炒麦芽回乳，小剂量多无效，须用大量至160～180g，才有显著疗效。二是指经方中各药物的相对剂量（比例关系），经方素有组方慎密，用意奇，用药巧的特点，如果改变剂量，就改变了经方原来的功效，如桂枝汤和桂枝加芍药汤，都由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜5味药物组成，因前者芍药用三两，后者用六两，功效就改变了，前者主治太阳肺经风寒表虚及营卫失调，后者主治太阴脾经气血不和。何师临床运用经方，注重经方的剂量，但更重视经方的相对剂量。关于大柴胡汤的运用，原方为柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两。这些剂量远超过《中华人民共和国药典》的剂量上限，临床若想按原方剂量应用，多有不便，故何师在临床中更注重原方剂量的比例关系，何师认为虽然减量应用，只要比例遵从仲景，方剂中的君臣佐使配伍关系不被破坏，发挥整体团队作用，往往也能取得较佳疗效。

何师认为大柴胡汤临床取得最佳疗效的关键在于柴胡的剂量应最大，柴胡一般应为其他药物的2倍。方中柴胡用大剂量的原因：一是遵循仲景原义；二是《神农本草经》记载“柴胡 味苦，平，主心腹，去肠胃中结气。饮气积聚，寒热邪气，推陈致新”，说明柴胡主治心腹及肠胃凝结之气，有推陈致新之功。而清·徐灵胎《神农本草经百种录》中认为柴胡为肠胃之药，气味轻清，能疏导胃脘的滞气。柴胡既可疏导少阳气机，又因其推陈致新，可帮助大黄疏导肠胃滞气与滞物，治胸胁硬满，大便干的实证。其次，生姜剂量亦应较大，大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了二两，其原因在于生姜味辛能散，可佐制大黄及枳实的苦泻之性，能止呕，去水饮，消散凝结邪气，故生姜加量。何师在临床运用大柴胡汤时，柴胡一般用量为16～24g,生姜9～15g。临床实践表明，若不按仲景原大柴胡汤的比例配伍，则疗效锐减。

2.4 经方叠用

  经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。在临床实践中，患者病情单一的比较少见，往往是多种疾病夹杂在一起，故在分清症状主次的情况下，常常把几个方剂叠在一起使用。而何师门诊患者多经反复治疗罔效，病证多端，错综复杂，这时治疗常常需要多个经方叠用，才能收到满意的疗效。叠用经方也可增加方剂的运用范围，提高临床疗效，产生新的功效。现就大柴胡汤经方叠用经验，列举如下：若患者症见全身（特别是巩膜）黄如橘子色，小便不利，赤涩而短，头颈部汗出，苔黄腻，脉弦数，则合用茵陈蒿汤；若症见发热，不恶寒，尿赤口苦，口渴，舌黄腻，脉洪大，则可合用白虎汤；若症见咽中如有物堵，咳嗽，黄粘痰，咽之不下，吐之不出，舌红，苔黄腻，脉弦滑，则可合用半夏厚朴汤；若患者体格壮实，症见发热，汗出，气喘，咳嗽，痰粘，舌质红，苔黄，脉滑数，则合用麻杏石甘汤。

3.典型医案

患者舒某，女，49岁，2013年7月25日初诊。主诉：头晕头痛4天，加重1天。患者于4天前晚间出现头晕、头痛，伴左手指麻木，就诊于北京友谊医院急诊，测血压（BP）190/110mmHg，查头颅CT：无异常，给予卡托普利口服，并输液治疗后，血压降至正常，但头晕、头痛症状未见明显改善。1天前出现头晕、头痛加重，伴有胸闷1次，持续20min，遂求治于中医。刻下症见：头晕、头痛，头如顶重物，头部发紧发沉，如带铁圈，左手指、左踝以下阵发性麻木，3～4次/日，眠可，纳佳，晨起口苦，怕热，喜冷饮，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干，日1次，小便调。查体：BP150/94mmHg，重度肥胖，脸大而方，颈项短粗，腹部重度膨隆，面红，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。诊断为：中医诊断：头晕 肝胃郁热 西医诊断：1.高血压病3级（很高危组）2.血脂异常。采用大柴胡汤加味治疗，方药组成：柴胡18g，清半夏9g，黄芩15g，枳实9g，白芍12g，生大黄3g，生姜9g，大枣10g，天麻30g，钩藤20g，菊花18g。水煎服，分2次早晚服用，5剂。二诊：患者诉头晕、头痛明显减轻，“头如顶重物”症状消失，左手指、左踝以下阵发性麻木在服中药第3天即愈，仍晨起头晕，头如帽裹，晨起口苦，纳眠可，大便日1次，成形，小便调，舌淡暗，舌尖红，有少许红星点，苔薄白，脉弦滑。治疗：原方加川芎18g，全蝎9g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂后患者BP124/80mmHg，诸症治愈，并且患者体重近8天来减轻4kg，原来穿上衣外套，由于腹部重度膨胀（肥胖），最下面的扣子不能扣上，现已经能扣上。

按语：何师认为大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，口苦，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力。本案患者为中年女性，重度肥胖，脸大而方，颈项短粗，腹部重度膨隆，面红，头痛头晕，头部发紧发沉，晨起口苦，怕热，喜冷饮，易汗出，汗多，急躁易怒，大便偏干。符合大柴胡汤的方证，故用之以清肝胆郁热。肝胆郁热清，头晕、头痛自愈，体重自然亦减，患者颇为满意。

4.结语

本文较详细介绍了何师运用大柴胡汤的经验，何师注重方证辨证与抓主症，其认为大柴胡汤的主症是口干、大便干，方证是口干、大便干，面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力，在临床若见以上方证或主症者，均可考虑运用大柴胡汤治疗。何师认为在临床取得疗效的关键是注重经方的相对剂量，故大柴胡汤中柴胡一般应为其他药物的2倍，生姜剂量亦应较大。临床患者病情复杂，故大柴胡汤常常与其它经方叠用治疗疾病。

吴茱萸汤

【摘要】吴茱萸汤出自汉·张仲景《伤寒论》，是专为阳明寒呕、厥阴头痛、少阴吐逆三证而设。何庆勇临床运用吴茱萸汤取得了较好疗效，其经验主要包括：一是注重方证辨证，认为吴茱萸汤的主要方证是头痛，局部怕风畏寒，干呕，舌淡暗，脉沉迟。二是遵循经方相对剂量，认为吴茱萸汤中吴茱萸、人参、生姜、大枣的比例最好为2:1～2:2:1～2。还擅长经方叠用，可根据临床情况酌情叠用茯苓戎盐汤、大青龙汤等。此外，因吴茱萸汤属辛燥之剂，应中病即止，不可久服。

【关键词】吴茱萸汤；方证；相对剂量；头痛；经验

吴茱萸汤出自汉·张仲景《伤寒论》，是专为阳明寒呕、厥阴头痛、少阴吐逆三证而设，经中证详而备，法简而详。《伤寒杂病论》被誉为“方书之祖”，其文辞微，而理无穷。何师潜心于仲景之论多年，笃遵古训，临床上善用经方治疗疑难杂症，其奉经方为圭臬，执简驭繁，临床活用吴茱萸汤治疗西医之头痛、呕吐、胃炎、幽门狭窄等疾病，取得较好的疗效，现将其运用吴茱萸汤的经验总结如下。

1.吴茱萸汤

吴茱萸汤在《伤寒论》中共有3处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”；二是“少阴病，吐逆，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，可见仲景运用吴茱萸汤于胃气虚寒或肝寒犯胃之证。清·柯琴在《伤寒来苏集·吴茱萸汤证》中说：“呕而无物，胃虚可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣……吴茱萸温中散寒，则吐逆可除；人参安神定志，则烦躁可止；姜枣调和营卫，则手足自温，头痛自瘳矣”，中焦胃气虚弱，虽勉力作呕驱邪，但正气不足以鼓邪外出，故见干呕无物。气本属阳，气虚日久，阴寒内生，浊阴上泛，呕吐为清水涎沫。方中以吴茱萸、生姜暖胃止呕，以人参、大枣甘缓补虚，顾护中气。姜枣相合，调和营卫，营卫和者病自愈，手足复温，头痛可去。金·成无己在《伤寒明理论·头痛第十一》说：“头痛谓邪气外在经络，上攻于头所致。难经曰：三阳经受风寒，伏留而不去，则名厥头痛……经曰：干呕吐涎沫者，吴茱萸汤主之是矣。夫头者精明之腑，神明居之，小小邪气作为头痛者，必曰发散而可也”,伤寒头痛为邪气客居经络，循经上攻头目。经络上于头目者惟有手足三阳经与足厥阴肝经，而厥阴头痛部位多以巅顶为主，若是肝经风寒之邪犯胃，可出现干呕，吐涎沫之症。头脑为诸阳之会，精明之腑，风寒邪气作祟而致头痛，当发散风寒，驱邪外出，则头痛可愈。何师认为，食谷欲呕，属胃中虚寒，胃气失于和降，浊阴上泛；干呕，吐涎沫，头痛者，属阳气虚弱，阴寒内生，又感外邪，内外相合，故干呕、吐涎沫，足厥阴肝经上入巅顶，寒凝经脉，经言“寒气入经而稽迟，泣而不行”，经气不利，故发为头痛。方中吴茱萸为苦辛大热之品，其性苦多于辛，故降多于升，能平肝下气。是以吴茱萸入肝胃，以消肝胃之寒，降逆止呕为君药；生姜为呕家圣药，主入胃经，助吴茱萸散寒暖胃，为臣药；人参健脾补虚，扶助正气；大枣甘缓和中，调和诸药，配吴茱萸以防其过于辛燥，伍生姜以调和营卫，协人参以扶中气之虚。诸药合用，温中补虚，暖肝和胃，温经散寒。

2.运用吴茱萸汤的经验

2.1 方证辨证

方证辨证是《伤寒杂病论》的一种特色的辨证方法，指在临床上“有是证，用是方”，即临床证候只要与仲景原文描述的相契合，便可直接运用经方进行治疗，至精至简，至平至易。关于吴茱萸汤的方证，古今圣贤多有论述。已故一代经方大家，中国科学院学部委员（院士）叶桔泉认为其主要方证是：发作性激烈呕吐，头痛，烦躁，手足逆冷，呈重症状，脉多沉细沉迟，胃部痞满、痞硬，属虚证、冷证者。一代经方泰斗刘渡舟认为吴茱萸汤治疗寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶疼痛， 甚则四肢厥冷，舌淡苔白，脉弦之证。何师多年临床经验结合古圣贤的论述认为吴茱萸汤的方证是：头痛，以巅顶头痛或偏头痛为主，局部怕风畏寒，躁扰不安，干呕，吐涎沫，手足发凉，舌淡暗，脉沉迟。其主要方证是：头痛，局部怕风畏寒，干呕，舌淡暗，脉沉迟。凡是符合此方证者，无论西医诊断是头痛、呕吐，还是胃炎、幽门狭窄等疾病，均可用之。

2.2 遵循经方剂量

剂量是经方的重要组成部分，如甘草泻心汤仅在半夏泻心汤的基础上将甘草剂量增加一两，方证主治随之改变，前者用于狐惑，后者用于少阳误下成痞之证，由此，经方剂量之重要性，可见一斑。《伤寒论·辨阳明病脉证治第八》篇中载“吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘”，根据学者考证，吴茱萸一升约83.128g，人参三两约41.4g，生姜六两约82.8g，大枣十二枚约36.85g。何师临床运用中常以经方的相对剂量为标准，即遵循其药物比例，此方中吴茱萸：人参：生姜：大枣的比例最好为2:1～2:2:1～2，何师在临床上运用吴茱萸汤一般用吴茱萸10～18g，党参5～18g，生姜10～18g，大枣5～18g,若是以呕为主症，加大生姜用量或直接用生姜汁；寒冷较甚，酌情加大吴茱萸用量。

2.3 经方叠用

经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用，经方叠用可以增加疗效，扩大治疗范围，在疾病复杂多变的情况中，力求达到全面、准确、理想的治疗效果。在临床中若患者并见小便艰涩不利，尿等待，舌淡，苔厚浊，脉沉滑的症状，可合用茯苓戎盐汤以清热利湿；若患者并见发热，恶寒，无汗，心中烦躁，舌淡红，苔薄黄，脉浮紧，可合用大青龙汤以发汗解表，清热除烦；若患者症见情绪低落，对事物缺乏兴趣，舌淡苔白，脉微细，可合用麻黄附子细辛汤以兴阳温经解表；若患者症见咽喉生疮作痛，不能发声，或有心烦，舌淡苔白，脉滑者，可合用苦酒汤以润喉化痰，敛疮发声。

此外，何师十分注重吴茱萸汤的煎服法，主张遵循《伤寒论》原文，嘱患者汤药每日服用三次，而不是日两次，临床实践也证明每日服用三次汤药在临床上疗效更好，取效更捷。还有，因吴茱萸汤是辛燥之剂，不可久服，须中病即止。

3.典型医案

李某，男，46岁，初诊日期：2016年9月21日。主诉：反复头痛1个月。现病史：患者于1个月前受空调冷气而导致头痛，呈阵发性，每日均发作，严重时持续一整天，头怕风。刻下症：头痛，每日均发作，头怕风，纳可，眠一般，多梦，大便1日1次，便干，夜尿0-1次，汗少。查体：舌淡，边有齿痕，脉沉。诊断：头痛  厥阴头痛证。治疗：方用吴茱萸汤：吴茱萸15g，党参15g，大枣15g，生姜15g ，4剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚温服。患者诉服汤药1剂半，头痛已愈，随后1周未发作，头怕风症状亦明显转好。

按语：本例患者为46岁男性，因受空调冷气导致头痛，患者症见头痛，每日均发作，严重时持续一整天，头怕风，汗少，舌淡，边有齿痕，脉沉，是风寒之邪客于经络，上攻头目，寒凝血泣，经气不利，不通不荣，发为头痛。寒性凝滞，密闭腠理，故患者症见汗出减少。从方证上看符合吴茱萸汤的“头痛，局部怕风畏寒，干呕”方证，故诊为厥阴头痛证，是以投吴茱萸汤以暖肝和胃，温经散寒。患者服汤药1剂半头痛痊愈，随后1周未有发作，头怕风症状好转，可见只要方证辨证准确，方证相应，取效甚捷。

4.结语

本文介绍了何庆勇运用吴茱萸汤的经验。何师运用吴茱萸汤的经验在于主张方证辨证，凡是符合吴茱萸汤的方证：头痛，以巅顶头痛或偏头痛为主，局部怕风畏寒，躁扰不安，干呕，吐涎沫，手足发凉，舌淡暗，脉沉迟，均可用之。第二，遵循经方的相对剂量，即吴茱萸：人参：生姜：大枣的比例为2:1～2:2:1～2，若是以呕为主症，加大生姜用量或直接使用生姜汁，寒冷较甚，加大吴茱萸用量。何师还擅长经方叠用，以提高临床疗效或扩大适应症范围。此外，吴茱萸汤的煎服法亦非常重要，临床实践中日服汤药三次的疗效更好。但吴茱萸汤属辛燥之剂，不可久服，应当中病即止。

柴胡桂枝干姜汤

【摘要】柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒杂病论》，为胆热脾寒证而设。本文从多角度介绍了何庆勇运用柴胡桂枝干姜汤治疗疑难病的临床经验，其认为柴胡桂枝干姜汤的临床运用有以下五个关键点：一是辨清主要方证，柴胡桂枝干姜汤的主要方证是：口苦或口干，但头汗出，大便溏。二是柴胡剂量须是其他药物的2倍，临床实践证明柴胡量少则疗效锐减或无效。三是依古法加减，认为柴胡桂枝干姜汤属于柴胡类方，小柴胡汤方后的古法加减同样适用于柴胡桂枝干姜汤。四是重视煎服法——主张去滓再煎与日三服。五是注重经方叠用。

【关键词】柴胡桂枝干姜汤；经方；方证辨证；剂量；煎服法

柴胡桂枝干姜汤出自东汉·张仲景《伤寒杂病论》，为少阳胆热兼加太阴脾寒证而设。何庆勇是中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师，何师酷爱经方，对经典书籍更是手不释卷，推崇方证辨证，善用经方及其叠用治疗疑难病。何师运用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎，胃肠炎，胃下垂，眩晕，高血压及疲劳综合征等疾病取得了较好的临床疗效。现就其柴胡桂枝干姜汤的临床使用经验总结如下。

1.柴胡桂枝干姜汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此条文为误汗、误下后，导致津液损伤，属于阴虚内燥。少阳枢机不利，三焦气机不畅，则胸胁满微结；津液不足，决渎失职，上不能承，下不能通，则口干口渴，小便不利；胃气未伤，则不呕；少阳经气郁滞而化火，胆火循经上至头，阳加于阴谓之汗，阳盛而阴不足，致使营卫不和，故但头汗出；邪客于少阳，留滞于半表半里，则往来寒热；胁火扰心，则心烦。《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》方：“治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”此条文指出柴胡桂枝干姜汤在治疗邪位于少阳的寒热互结或邪陷太阴的阴寒凝滞的疟病中拥有服一剂如神的疗效。

关于柴胡桂枝干姜汤，古圣贤论述良多。如清·黄元御《伤寒悬解·少阳坏病入太阴去路》说：“柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩，疏甲木而清相火，桂枝、瓜蒌，达乙木而清燥金，姜、甘，温中而培土，牡蛎除满而消结也。”黄氏认为柴胡桂枝干姜汤中柴胡味苦辛平、黄芩味苦平入胆经，二者相配共疏胆泻火；桂枝气温，味辛，入肝、肺经，辛则发散结气，畅达肝气，温则祛寒，温肺降逆，瓜蒌根微寒，味甘、微苦，入肺、胃经，甘寒生津，苦寒泻火，故能舒肝理气，清肺润燥；干姜味辛温，入脾、胃经，温中散太阴之寒，炙甘草味甘平，入肺、脾、胃经，补益中气，培土生金，兼治肺燥；煅牡蛎味咸平，咸能软坚散结，故可治胸胁满微结。何师认为柴胡桂枝干姜汤治疗少阳及太阴合病，柴胡可透半表半里之邪、疏通肝气，重用为君药。黄芩功在清泻肺胆中郁热，为臣药，君臣相配清少阳邪热，畅少阳气机。桂枝外可解肌散寒温肺，内可通心中之阳气，散胸中之结气，亦可沟通表里，调和营卫；干姜温脾阳散阴寒；瓜蒌根既可滋阴液，润燥止渴，又可清阴虚之内燥；煅牡蛎入肝、胆、肾经，咸能软坚散结，既可解胸胁满微结，质沉，故又可重镇潜阳，此三者共为佐药。炙甘草调和诸药，兼可补中以达培土生金之力，为使药。全方共奏清泄肝胆之热，调畅少阳气机，温补中焦之效。

2.运用柴胡桂枝干姜汤的经验

2.1方证辨证——主要方证是口苦或口干，但头汗出，大便溏

方证就是方剂的适应证。方证辨证的“证”是用方用药的依据凭证。古代的方证就是用望、闻、问、切采集到的患者的外在表现和体征。何师的临床实践证明运用方证辨证可以达到执简驭繁，事半功倍的效果。关于柴胡桂枝干姜汤的方证，已故国医大师郭子光认为柴胡桂枝干姜汤的方证是：往来寒热，胸胁满闷，心烦，口渴，不呕，小便不利，但头汗出，或苔薄白，脉沉弦。已故经方大家胡希恕认为柴胡桂枝干姜汤的方证是：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力。何师结合多年临床经验及古圣贤论述认为柴胡桂枝干姜汤的方证是：胸胁胀满，口苦或口干，小便量少或尿频、尿急，但头汗出，周身无汗，往来寒热，大便溏稀，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦或沉细。其主要方证是：口苦或口干，但头汗出，大便溏。凡是具有此方证者，无论西医诊断是慢性肝炎、胃肠炎、胃下垂，还是眩晕、高血压及疲劳综合征等疾病，均可用之。

2.2柴胡剂量须是其他药物的2倍

剂量是经方的“不传之秘”，也是决定治病疗效的重要因素之一。若两方药物相同而剂量不同，那么就会出现明显的主治差异，如厚朴三物汤和小承气汤，均只含有厚朴、枳实、大黄这三味药，而前者厚朴八两，为主药，主治腹满气滞证，后者大黄四两，为主药，主治实热内结证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“柴胡半斤，桂枝三两 去皮，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两 熬，甘草二两 炙。”原文中柴胡为半斤，即八两，其他药物剂量为二两、三两或四两，可见柴胡的剂量是其他药物剂量的2倍及以上。柴胡采收于春季，万物生长，且其味辛，辛则发散，善透少阳之邪；从冬至春，从阴出阳，然其味苦，苦可泄气机之郁滞，性微寒则能清少阳郁热。若该方柴胡剂量小于其他药物剂量的2倍，则违背了仲景以柴胡为君药的本意，而成为了补中益气汤的小剂量升提阳气之意，就会出现透散不足，温燥太过之虞。何师临床运用柴胡桂枝干姜汤的剂量一般为18-32g，桂枝9-12g，干姜6-8g，瓜蒌根12-16g，黄芩9-12g，牡蛎6-9g，炙甘草6-8g。临床实践证明，柴胡量少则疗效锐减或无效。

2.3依古法加减

依古法加减是完全按照《伤寒论》与《金匮要略》的方后注加减，并不是无依据的肆意加减。何师认为柴胡桂枝干姜汤属于柴胡类方，也是小柴胡汤的变方，所以《伤寒论》中小柴胡汤方后注的古法加减法同样可以适用于柴胡桂枝干姜汤。如果患者心中烦躁，大便干结而无呕吐，舌红，苔黄腻，脉弦数，加瓜蒌实15-35g以清热润燥；如果患者口干、口渴，饮水不止，舌黄，苔少，加党参12-18g并且将瓜蒌根量增加至20-30g以益气养阴生津；如果患者小腹部隐隐作痛，得温则痛减，大便溏稀，则去黄芩，加芍药9-12g以缓急止痛；如果患者心中悸动不安，小便量少或尿频、尿急，则去黄芩，加茯苓12-30g以宁心止悸，利小便；如果患者发热而无口渴、头项部紧痛，恶风、恶寒明显，脉浮者，将桂枝量增加至15-18g以解肌散寒；如果患者咳嗽，咳痰，后背怕风畏寒，加五味子9-12g、干姜10-12g以温肺化饮，敛肺止咳。

2.4重视煎服法——去滓再煎，日三服

徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中柴胡桂枝干姜汤的煎服法为：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。”何师在临床上主张遵从仲圣原意，运用柴胡桂枝干姜汤时应去滓再煎，其目的有二：①原方中柴胡剂量较大，去滓再煎可以防止大剂量柴胡带来的不良反应，如“劫肝阴”等。②煮后去滓再煎可以促进药物浓缩，帮助胃肠道的吸收，增强寒热并用、攻补兼施，调和阴阳之效。何师临床中还注意遵循仲景原文煎服法，主张日三服，而不是日二服，临床多效如桴鼓。本病为误汗后，津液亏虚而内热，误下后脾阳伤而脾寒，符合正虚邪结。何师对于正虚邪结或久病痼疾，认为最好是采用日三服。因为日三服有助于药效在体内的持续，其可以明显提高临床疗效。方后注中“初服微烦，复服汗出，便愈”即是说明药后护理的重要性。服药后可能会出现更加烦躁的症状，这是因为邪未完全透散，正邪抗争而出现的正常现象。故复服第二剂后，邪从皮中出，则会汗出，而烦躁、口苦或口干等症状会消失。

2.5注重经方叠用

经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。临床中病情多复杂难辨，何师受圣贤论述启迪，临床上多活用经方及其叠用，常常可以取得相当好的疗效。柴胡桂枝干姜汤是主要用于治疗口苦或口干，大便溏泄，头汗明显而周身无汗的疾病，如慢性肝炎、高血压等疾病。如果患者还症见全身乏力，烦躁，口渴，气短，皮肤枯燥，脉弦或脉数而无力，可在柴胡桂枝干姜汤的基础上叠用竹叶石膏汤；如果患者还症见皮肤瘢痕疙瘩，瘙痒，瘙痒严重者影响夜间睡眠，面目水肿甚则全身水肿，下肢痿软或麻痹，可叠用越婢加术汤；如果患者还症见心下痞满而硬，口舌糜烂，肠鸣，下利频作，完谷不化，干呕，心烦不安，可叠用甘草泻心汤；如果患者还症见咳嗽，咳痰，呼吸急促，烦躁，胸闷气短，苔黄，可叠用小青龙加石膏汤。

3.典型医案

杨某，男，54岁，初诊日期：2016年9月2日。主诉：反复头昏沉10年，伴大便溏稀1个月，口苦10天。现病史：患者10年前出现头昏沉，反复发作。2015年7月1日头昏沉加重，每日发作，常头汗大出，自测血压为130/101mmHg。10天前又出现口苦，每日晨起皆有。自幼时则大便时溏，有溏稀如水样时，亦有成形如常人时，至今40余年，1个月前出现大便溏稀加重，每日1次，皆不成形。刻下症：头昏沉，每日13点左右发作，头项及后背多汗。晨起口苦，大便1日1次，不成形。查体：舌暗淡，中根部黄腻，脉沉细。中医诊断：眩晕；证候：胆热脾寒证。西医诊断：高血压病 Ⅱ级（中危组）。治疗：柴胡桂枝干姜汤；药物组成：柴胡18g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，黄芩9g，煅牡蛎9g，炙甘草6g。7剂，水煎服，去滓再煎，日1剂，分早、中、晚3次，饭后半小时温服。二诊（2016年9月9日）：患者诉服药1剂后大便溏稀即愈，大便成形，日行1次。服药3剂后头昏沉、晨起口苦即愈，测血压120/80mmHg。头项、后背多汗症状好转70%。守原方继服7剂，随访1周头昏沉、大便溏、口苦等症均未复发。

按语：患者为中年男性，素有脾胃不足，故出现大便溏稀，不成形。大便久溏，当责之于脾阳伤，阴寒内生。邪陷少阳，肝胆气逆则口苦。脾虚则生化无权，清阳不升，少阳枢机不利，则气郁化火，火曰炎上，上扰清窍，故头晕、头昏沉及头大汗出。舌暗淡，中根部黄腻，脉沉细，皆为胆热脾寒之象。本案患者头昏沉午后发作，常头汗大出，口苦便溏，舌暗淡，中根部黄腻，脉沉细，符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故用之以清少阳胆热，温太阴脾寒。仲景柴胡剂多用去滓再煎之法，本方亦然，笔者遵仲景煎服法，嘱患者汤药煎成后去掉药渣再重新煮沸，并日三服，收效甚速，头昏沉、口苦3剂即愈，大便溏稀1剂即愈。

4.结语

本文从多角度介绍了何师运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验，何师主张遵从经典，四诊合参及方证辨证。其结合多年临床实践经验，总结出柴胡桂枝干姜汤的主要方证是口苦或口干，但头汗出，大便溏。何师认为临床上运用柴胡桂枝干姜汤切不可为西医诊断印限了眼目，无论西医诊断为何种疾病，凡是符合此方证者，均可用之。柴胡的剂量须是他药的2倍，这是临床取效的关键。临床上患者病情多为复杂，须遵循仲圣古法加减法，煎服法及经方叠用以增加适应症与疗效。