神经重症病房镇静镇痛策略的预后评估
翻译、编辑：顾乔
摘要
目的:在神经危重症监护病房(NCCU)中提供镇痛和镇静，同时进行神经系统评估是很重要的，然而有关镇痛镇静策略效果的数据还很有限。我们开发了一种基于镇痛的镇静方案，并评估其对NCCU的药物使用和住院花费的影响。
方法:我们进行了一项回顾性队列研究，研究对象是4年来在NCCU（12张床位）中械通气的患者。为了比较结果，我们使用了伽马回归模型与负二项回归模型，以及中断时间序列敏感性分析。
结果:研究队列包括1197名患者：576名采用策略前和621名采用策略后。该策略导致芬太尼的使用增加[发生率比（IRR） = 2.8，95%可信区间(CLs) 1.9, 4.2)]和丙泊酚使用减少(IRR = 0.8, CLs 0.6, 1.0)。芬太尼花费降低(花费占比= 0.8,CLs 0.5, 1.1)和丙泊酚花费(花费比率= 0.6,CLs 0.5, 0.8)。敏感性分析结果相似。对医疗占用比率、住院花费和住院死亡率没有影响。
结论:在NCCU中，镇痛镇静策略增加了镇痛的使用，减少了镇静的使用，并降低了药物相关的花费。我们的结果表明，类似的NCCUs应该考虑使用基于特定人群的镇痛镇静策略来控制镇静镇痛。
介绍
在重症监护病房(ICU)，疼痛、焦虑和躁动通常需要镇痛和镇静。适当的镇静对经常需要神经系统评估和检查的神经危重症患者尤其重要。然而，镇痛和镇静的使用可能对患者产生负面影响，因为它可能导致机械通气天数的增加，脱机时间的延长和住院时间的延长。镇痛和镇静会影响临床医生进行神经学检查的能力，并可能导致血流动力学不稳定。
危重病医学协会对重症患者建议一种基于镇痛的镇静方法。研究表明,使用基于镇痛的镇静策略可以帮助达到镇静的目标,减少镇静剂的用量,缩短ICU住院时长,减少呼吸机天数。通过一项策略提供间断镇静或轻度镇静的时间可以改善危重病人的临床结果。研究表明，它可以缩短ICU的天数，改善ICU的预后，防止镇静药物的积累，减少机械通气的需要。在神经损伤患者中，很少有数据证明镇静镇痛的疗效。对这些神经损伤的人群，镇痛和镇静的效果可能有所不同，因为这一人群需要经常清醒才能进行神经学检查。此外，由于这个群体的复杂性，在没有特定策略的情况下，医师处理疼痛或对躁动的反应的方式往往存在显著的异质性。
因此，本研究的第一个目标是为神经危重症监护病房(NCCU)制定一套护理主导的基于镇痛的镇静方案，并评估其对药物使用和花费的影响。第二个目的是研究该方案对总住院时间和NCCU住院时间，呼吸机天数，医院和NCCU费用，呼吸护理相关费用和住院死亡率。我们预估该方案将减少NCCU镇静的使用和费用，并随后减少住院和NCCU的时间、呼吸机天数、医院和NCCU费用、呼吸护理费用和住院死亡率。
方法
研究方案已得到机构审查董事会的通过。
研究人口和数据来源
我们对所有年龄≥18岁的成人患者进行了一项回顾性队列研究，这些患者在（2/1/2011-1/31/2015）四年内入住NCCU（三级医疗中心，12张床位）。除诊断为癫痫持续状态或顽固性颅内高压外的所有插管患者均被纳入。通常的镇静或镇痛剂量和评估工具可能不适用这些患者或不合适，因此被排除在外。人口统计数据(年龄和性别)、住院年份和诊断数据均从患者住院期间的电子病历中获得。关于预后结果的信息，如住院时间(以天为单位)也可以从电子病历中获得。使用药房配药和账单记录来确定所配药的药物和每个病人的费用。医院账单记录允许识别医院、ICU和呼吸系统护理费用。
镇痛和镇静策略
方案实施前的研究阶段从2011年2月1日开始，到2013年1月31日结束。方案实施期间的研究开始于2/1/2013截至2015年1月31日。本研究中没有洗脱期，但在完成所有护理培训后才开始实施方案。在策略实施开始之前和之后都进行了全面的培训。疼痛评估是通过FLACC行为量表，也是我院标准的非语言疼痛评估工具。镇痛的目标是FLACC 0-3，提示轻度疼痛或不存在疼痛。用芬太尼治疗疼痛。在方案开始时每5分钟评估一次疼痛，在基于FLACC值的维持方案上每30分钟到1小时评估一次疼痛。使用Richmond躁动和镇静量表评估躁动(Rass)。镇静的目标为RASS 0 - 2，表明患者平静、警觉或轻度镇静，并使用丙泊酚(一线)或咪达唑仑(二线)治疗。在方案开始时每5-15分钟评估一次躁动，然后根据RASS值每15分钟到1小时评估一次。我们的FLACC和RASS目标是每天在我们的多学科查房中监测的。详细方案见补充材料。
结果统计
药物使用是根据剂量统计。芬太尼和咪达唑仑单位为静脉小瓶或连续输注袋。丙泊酚单位均采用静脉连续输注瓶。结果在住院期间查明。
统计分析
我们使用描述性统计来描述研究人群的特征。所有美元都经过通货膨胀调整，代表2015财年的美元。为了估计方案对结果的影响，我们使用伽马回归模型在95%可信区间（CLs）下估计成本比(CRs)用于成本评估，负二项回归模型用于估计住院时间和药物使用结果的发病率比(IRRs)，对数二项回归模型用于估计死亡率的风险比(RRs)。我们选择伽玛回归模型来解释成本的偏态分布，因为我们观察到成本结果的方差随平均值成比例地增加。由于该方案的实施是在单位层面，与患者个体特征无关，因此减少了对潜在混杂偏倚的担忧。然而，由于这些人口统计数据在一段时间内存在差异，因此对年龄和性别的估计进行了调整。在我们的研究中没有数据丢失或随访丢失。
我们使用分段时间序列回归模型(即中断时间序列分析)作为敏感性分析，以说明任何潜在的长期趋势(如患者临床复杂性随时间推移而增加)。我们将时间分为90天的时间段，干预前8个时间段，干预后8个时间段(前后均为2年)，并分析结果。分段回归模型对自变量日历时间的季度每段拟合一条最小二乘回归线，从而假定每段时间内的结果与时间呈线性关系。回归模型包括基线水平和趋势的术语，以及估计水平变化的术语(即“水平变化”，或方案实施后第一季度日历时间的立即增加或减少)和从方案实施后第一个时期开始的趋势。为了消除高杠杆离群值(可能对回归系数估计产生不适当影响的x轴离群值)对医疗保健使用率和成本结果的影响，我们在第一个和最后一个观察期间排除了两个观察到的离群值。使用Stata进行统计分析SE版本14 (Stata, College Station, TX，美国)。
结果
研究人群
共有1197名患者被研究:576名患者在NCCU开始使用镇痛和镇静方案前，621名患者在开始使用镇痛和镇静方案后。整个队列研究的平均年龄为60岁，57%为男性。大多数患者因颅脑损伤(22.3%)、颅内出血(19.7%)和蛛网膜下腔出血(14.9%)入院。
按策略前和策略后进行分层后，策略前和策略后组的年龄、性别和入院诊断的分布相似:创伤性脑损伤(21.4% vs. 23.3%)，脑内出血(20.5% vs. 18.9%)，蛛网膜下腔出血(14% vs. 15.8%)。(表1)。
药物使用和费用
在初步分析中(表2)方案对药物利用和成本的影响，方案实施后芬太尼的使用比之前更多(调整后CR = 2.8, 95% CLs 1.9, 4.2)。相反，与芬太尼相关的成本在方案实施后降低(调整后CR = 0.8, 95% CLs 0.5, 1.1)，尽管这种降低没有统计学意义。在方案实施后丙泊酚的使用量减少(调整后的IRR = 0.8, 95% CLs 0.6, 1.0)，但咪达唑仑的使用量相同(调整后的IRR = 1.0, 95% CLs 0.8,1.2）。同样地，我们发现在实施方案(调整后)后丙泊酚的花费有所下降CR = 0.6, 95% CLs, 0.5, 0.8)，但咪达唑仑成本差异不大(调整后RR = 0.9, 95% CLs 0.7, 1.1)。
在分段时间序列回归灵敏度分析中(表3),结果与之前芬太尼的利用率和成本分析类似，调整方案后芬太尼用量显著增加(344.0单位人均住院,95% CLs 238.0, 450.0)和无意义的减少成本(每住院人均251美元,95% CLs −750.1,248.1)。我们还观察到，在方案实施后，芬太尼的成本随时间趋势有显著下降的趋势，即在日历时间上每增加一个季度，每个住院病人每个住院日的平均花费为98美元(95% CLs−192.4，−4.5)。灵敏度分析结果与丙泊酚费用的初步分析结果相似; 立即出现了非显著的费用下降(每个患者−458.6美元，95% CLs −2286.5,1369.5)和调整方案后随时间趋势不显著下降 (−162.8 USD per patient, 95% CLs −519.6,194.1)。咪达唑仑与之前的分析结果无明显差异。
医疗保健的使用和成本
在对该方案对医疗占用和成本的影响的初步分析中(表4)，在实施该方案后，住院天数显著减少(调整后的IRR = 0.8, 95% CLs 0.7, 0.9)。我们没有观察到NCCU日数和呼吸机日数的任何显著变化。同样，医院总费用、NCCU费用和呼吸护理费用在实施方案后没有显著变化。
在分段时间序列回归灵敏度分析中(表5)，与初步分析相比，方案后的前90天住院时间没有显著差异(每人每次住院0.5天，95% CLs −11.3,10.3)。我们观察到NCCU日数和呼吸机日数也有类似的影响，并立即增加(每人每次住院2.7 NCCU日数，每人每次住院95% CLs - 0.4、5.7和2.2呼吸机日数，95% CLs 0.02和4.2)。与初步分析相反，在敏感性分析中，医疗费用似乎在方案后的前90天显著增加;总住院费用(每人每次住院10,026.5美元，95% CLs 5673.8, 25726.8)， NCCU费用(每人每次住院7640.8美元，95% CLs −395.3,15677.0)和呼吸护理费用(每人每次住院1759.5美元，95% CLs 179.8, 3339.2)。当我们在数据集中重新纳入异常值时，这种替代版本的敏感性分析产生的结果与排除异常值的主要分段时间序列回归敏感性分析相似(参见补充资料)。
该方案似乎对未调整或调整后的死亡率没有明显影响(未调整RR = 1.0, 95% CLs 0.7, 1.3)(调整后RR = 0.9, 95% CLs0.7, 1.3)。在实施该方案之前，基线住院死亡率为23.9% (95%CLs 20.7, 27.0)，每季度增加0.7% (95% CLs 0.1, 1.4)，方案实施后，住院死亡率出现每季度下降1.2% (95% CLs7.5, 5.1)。
讨论
在这项对NCCU患者的回顾性队列研究中，我们发现执行这套护理主导的基于镇痛的镇静方案导致了镇痛的使用增加，镇静的使用减少和药物相关费用的减少，特别是丙泊酚。在方案实施后，在初步和分段时间序列回归分析中，芬太尼的使用有所增加，这是意料之中的，因为该方案在开始镇静前优先对疼痛进行评估。令人惊讶的是，与芬太尼相关的费用降低了，这可能是由于该方案优先使用间歇静脉注射而不是持续注射芬太尼。在初步分析中，与丙泊酚相关的使用和成本在实施该方案后有所下降，但在分段时间序列分析中未观察到这种影响。咪达唑仑的使用在方案实施后没有改变，这是可以预料的，因为咪达唑仑在方案实施后仍然是我们在NCCU中的二线镇静药物。在对卫生医疗占用和成本的初步分析中，我们发现该方案显著减少了住院天数，并导致呼吸机天数和NCCU天数的非显著减少。该方案似乎没有影响总医院费用、NCCU费用或呼吸护理费用，然而，分段时间序列回归敏感性分析确实表明这些费用结果有增加，可能与方案无关。
在NCCU中，研究镇痛镇静方案的效果的现有研究有限。与我们最具可比性的研究是在丹麦对神经危重症患者进行的镇痛和镇静方案的初步研究。该研究证明了类似方案的可行性。在实施该方案后，他们发现镇痛药物的使用增加了，镇静的使用减少了。在药物使用和医疗保健应用方面，我们的研究结果在质量上是相似的。然而，我们的研究在几个方面还是有差异：1）我们研究了药物和医疗保健的使用成本；2)我们的研究是在更长一段时间；3)我们使用RASS代替Ramsay镇静评分和FLACC代替疼痛强度规模的疼痛评估（PIS，是由生命体征的变化,面部表情和行为决定）；4)我们主要利用间歇阿片类药物剂量和连续注入阿片类药物使用剂量如果病人需要多个剂量间歇；5)我们的研究人群是六倍大；6)我们的研究在美国进行。
有危重症护理文献的研究表明，使用镇静方案可减少机械通气、减少ICU和住院时间、改善镇静撤离和缩短拔管时间。在一项研究中，镇静方案的使用也可以降低呼吸机相关肺炎的发生率。最近的一次数据回顾中，评估策略指导的镇静效果，发现机械通气时间、ICU住院时间和住院时间无差异，这与我们的研究结果相似。
在频繁接受神经系统检查的神经系统疾病患者中，找到最佳的镇静剂量是有挑战性的。使用基于镇痛的方案方法可减少镇静用量和镇静撤离时间，改善预后，如ICU住院时间和机械通气天数。我们的研究结果表明，首先解决疼痛在NCCU导致减少使用和随后的镇静费用。尽管我们的研究没有显示对死亡率、总住院时间或总医疗成本的影响，但这并不令人惊讶，因为除了治疗方案之外，还有许多因素会对这些结果产生强烈的影响。尽管如此，我们的结果表明该方案可能对其他NCCUs有用。看来我们的策略并没有造成严重的伤害。
我们的发现必须根据几个限制来解释。首先，这是一项单中心研究，可能会限制其普遍性。其次，我们使用FLACC量表而不是危重护理疼痛观察工具(CPOT)，因为它在我们的机构在研究期间是标准的。危重症医学协会推荐使用像CPOT这样的行为量表来评估非语言危重症患者的疼痛。CPOT量表最近在NCCU的患者中得到验证，在研究结束后，我们的方案现在纳入了CPOT的使用。第三，我们研究的回顾性设计限制了我们收集几个协变量信息的能力，包括疾病严重程度、FLACC评分和RASS评分在方案实施前后。这些资料将有助于更好地了解该方案的效力。我们的研究的回顾性设计也阻止了我们确定具体的小瓶和输液袋大小的药物使用方案。如果默认机构产品规模在研究期间随时间变化，这可能会影响我们的结果；第四，结果的长期时间趋势是潜在的重要考虑因素。虽然我们使用的间断时间序列解释了这样的时间趋势，一些残差仍然可能存在。第五，我们的研究没有考察该方案对护理人员劳动和资源的负担，但有许多护士表示对该方案感到满意。未来工作的目标应该是正式捕获该方案对护理资源和满意度的影响，以及其他我们的研究没有设计来测量的临床结果，如认知和生活质量。
结论
策略化的镇痛镇静增加了镇痛的使用，减少了镇静的使用，并减少了在NCCU药物相关的成本。我们的结果是建议卫生系统应该考虑使用基于特定人群的镇痛镇静策略来管理NCCU患者的镇静和镇痛。