【读片时间】第1669期：子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤
女，42岁。下腹痛4个月，发现盆腔包块2天。无痛经史。查体：子宫右前方扪及12cm×10cm×10cm 大小肿块，质硬，活动欠佳，有触痛。血 AFP 1.6 ng/ml，CEA 1.10ng/ml，CA125 167U/ml。B 超示盆腔囊实性混合回声肿块。
CT平扫（图A）示盆腔内类圆形囊实性肿块影，大小约9.5cm×10.3cm×13.0cm，肿块内多个欠规则的囊状低密度影，囊与囊之间见宽窄不等的分隔影，病灶与子宫底部及双侧卵巢分界不清。增强后（图B〜D）肿块内分隔及实性部分中度以上强化，强化程度与子宫肌壁相仿，囊变区未强化。另外，子宫肌层内多发低密度结节影（图C），边界清晰，强化程度低于正常子宫肌层。
类圆形囊实性肿块，无钙化、出血和脂肪密度，实性部分及囊间隔明显强化，强化程度同正常子宫相仿，与之大致符合的病变有。
1.浆膜下子宫肌瘤体积多较大，包膜完整，因血供不足常合并肿瘤内玻璃样变性，或营养不良性钙化，其内见线样或裂隙样低密度，亦可见坏死、囊变。增强扫描实性部分明显强化，裂隙和囊变区无强化。典型者增强表现为强化的实性组织中见不规则地图样低密度，或呈漩涡状，或呈同心圆状。本例肿块较大，与并发坏死、囊变的浆膜下子宫肌瘤相似，子宫肌层内也有数个边界清晰的结节影，按“一元论”考虑，应诊断多发子宫肌瘤伴坏死、囊变。
2.卵巢癌大多表现为多房囊实性肿块，分隔厚而不规则。卵巢癌实性成分越多、分隔越厚，肿瘤恶性程度往往越高，肿瘤的边界就越模糊，腹水、腹腔种植转移及淋巴结转移就越多见。本病肿块的大部分边缘清晰，有包膜，未见网膜增厚、腹腔假性黏液瘤及增大淋巴结等种植转移征象，故不考虑卵巢癌。
3.未成熟卵巢畸胎瘤只占畸胎瘤的3%，较大，不规则分叶状，实性部分为主。几乎所有病例有散发钙化和（或）脂肪。病灶内常见盘曲带状略低密度影，文献报道镜下显示该区域为胚胎性脑组织，可作为卵巢未成熟畸胎瘤特征性CT征象。实验室检查AFP值常增高。本例可基本除外未成熟卵巢畸胎瘤。
影像诊断：子宫浆膜下及肌壁间多发肌瘤。
手术所见：盆腔肿块与子宫底部见一长约1cm的蒂相连，切除肿块，并行子宫全切除术，见子宫肌壁内数个直径2〜5cm的结节状肌瘤。
病理诊断：子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤。
子宫腺肌病，是正常子宫内膜侵入肌壁间而形成的一种良性病变，伴有邻近平滑肌细胞的增生肥大。根据其生长方式可分为弥漫型和局限型，后者呈结节状并逐渐膨大，又称子宫腺肌瘤。进入肌层的子宫内膜同子宫腔内的内膜组织一样，随月经周期发生改变，腺体增生、出血，形成大小不等的囊性病灶，同时刺激子宫平滑肌及结缔组织反应性增生。
子宫腺肌瘤由出血、液化的囊和外周增生的平滑肌构成，常呈浸润性生长，边界不清。CT上子宫腺肌瘤与子宫肌瘤密度较相似，子宫腺肌瘤若有新鲜出血可见囊内高密度影，而子宫肌瘤罕有出血。子宫肌瘤无包膜，但与正常子宫肌之间被覆盖一层疏松的结缔组织，内有扩张的血管和淋巴管，边界清晰，与周围组织分界清晰，常发生各种变性或坏死致密度不均匀。
回顾分析，对无变性的肌壁间型子宫肌瘤及子宫腺肌瘤影像诊断及鉴别并不难，但对伴有部分变性、囊变的子宫肌瘤与子宫腺肌瘤的鉴别较困难，唯一的区别可能是前者囊性区域的内壁较光整，而后者则多毛糙、模糊不清。此时，MRI检查能为鉴别提供较大的帮助。MRI上，子宫腺肌瘤因瘤内常并发出血，从而在T1WI上表现为低信号内夹杂斑点状高信号，同时有子宫结合带的增宽，均有助于子宫腺肌瘤诊断；而子宫肌瘤没有上述表现，同时由于假包膜内扩张的静脉和淋巴管，致子宫肌瘤瘤周出现环状高信号，较具特征性。