以四逆汤为例探讨回阳救逆的用法

以四逆汤为例探讨回阳救逆的用法

李杰

武汉市名老中医会诊中心主任

四逆汤初见于《伤寒论·少阴病篇》:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”随着病情发展,“脉微细,但欲寐”和厥逆、下利清谷等典型少阴虚寒症状,以及“恶寒怕冷,手足不温”的阳虚症状也会伴随出现。由此可见,四逆汤的治疗机理有朝少阴阳气衰亡发展的趋势。
深析方义
“逆”字,有违逆、忤逆的意思。而“四逆”是指四肢为诸阳之本,三阴三阳经脉相连,一旦阳盛阴衰,少阴枢机不利,阳气不得达于四末,便有四肢厥逆。其“厥逆”往往表现为“屡加衣被而不得解,向火而不得愈”的蜷缩状态;《素问·生气通天论》也云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”故元阳受损,可有萎靡不振、昏昏欲睡的“但欲寐”状态。此外,还可见下利清谷,舌淡苔白,脉微细等。
四逆汤由炙甘草、干姜、附子组成,若加重干姜、附子剂量,便是通脉四逆汤,用来治疗阴盛格阳证,症见下利清谷、里寒外热等。四逆汤的组方理论出自《素问·至真要大论》:“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之。”此方不在温补,而重在温阳救逆,张景岳曾说:“天之大宝,只此一轮红日,人之大宝,只此一息真阳。”笔者认为清代医家王子接评价此方“生附子、干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阴归舍,交接于十二经”也甚为合理。
原方中附子为生附子, 性味辛温,其功用回阳救逆,开合力量较强,古人喻作“雷公”。对于附子的应用,近贤章次公先生认为附子可强心,但凡脉缓,必用附子,甚至阴虚舌体有裂纹,亦可用附子强心,如遇年岁已高的高热患者,附子用3~5g,所谓强心亦可回阳;儿科医生徐小圃遇高热见喘者,有时也持此法。
以上附子的运用都建立在“四肢不温”的原则上,且要排除“阳盛格阴”所致的里热内结。如大承气汤证口气熏人,腹胀痛,痞满燥实兼有,或伴四肢厥冷,称为“热盛厥深”,此情况应禁用附子。
须注意,附子一般要从小量用起,可逐渐加大。熬制附子若用到10g以上,需先加蜂蜜1勺,再熬2小时,以减少毒性。附子中毒时,患者一般先有舌头发麻,然后再有头发麻、全身发麻,头晕,眼花欲呕等。
临床应用
霍乱
孟河学派黄体仁先生善用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连等来治疗夏季常见的霍乱。但中医的“霍乱”并非病毒或细菌引起,而是指挥霍缭乱之病,主证为上吐下泻。夏季湿气繁重,人体易患阴暑而腹泻,严重者便是霍乱。现代医学认为腹泻严重,手足厥逆,眼眶塌陷,人体严重缺水,有电解质紊乱状态时,一般采取静脉营养治疗。而古代医学没有输液手段,故用通脉四逆汤加吴茱萸、黄连治疗,1剂药就能立起沉浮,覆杯而愈。
笔者一般分热证和湿寒证治疗霍乱。热证用葛根芩连汤效果较佳;湿寒证多用藿香正气汤,无论寒热均可在辨证论治的基础上加小剂量的香连丸,也可用此2种中成药搭配服用(热证用葛根芩连汤加香连丸,2:1比例使用;寒证用藿香正气丸加香连丸,4:1比例使用)。另据笔者经验,回阳救急汤加黄芪、升麻,也可固脱止重症之久泻久痢。黄体仁先生治寒证霍乱,起始附子35~40g,干姜25~30g,加上吴茱萸、黄连效果甚佳。
真心痛等急症
武汉名医 张真如先生曾治一农民,症见汗出如油,齐颈而还,四肢冰凉,皮肤湿冷,观其汗仍属绝症,故不予开药,劝其回家办理后事,结果患者回家不久就去世了。此案可谓一警醒,现代医学所称真心痛急性发作或急性心肌梗死时,患者可表现为牙痛、胃痛、背痛等。其实,患者在痛时单纯出冷汗不可怕,若疼痛伴汗一滴滴地往下漏,且年龄在40岁以上,体型偏胖,有心绞痛病史或脉三五不齐,临床应高度怀疑真心痛( 急性心肌梗死,且伤寒大家李培生先生认为,若此时用附子四逆辈,脉象变弦,仍为佳兆。
笔者曾用参附注射液和四逆汤治愈2例危重患者。第1例是一名27岁女性,未婚,病因例假时洗冷水澡引起。虽沐浴后未见发热,但第2天整日昏昏欲睡,渐渐昏迷,遂入院治疗,恰巧接诊的是中医医生,遂用点刺十宣放血、掐人中方法,均未见效。检查心脏没有问题,证见四肢厥逆,脉微欲绝。笔者让其用参附注射液静脉滴注,再进1剂四逆汤,刚服半剂药患者就苏醒了。
第2例是一名入住ICU的76岁患者,其收缩压60mmHg,舒张压一直测不出来,持续了7小时,遂给予参附注射液快速静滴,再鼻饲口服1剂四逆汤,服半剂药后苏醒,舒张压达到60mmHg以上。
无脉证
患者,女,67岁,右手有脉,左手无脉,并非斜飞脉和反关脉,自述左手已多年无脉搏。症见手冷,夜尿3~4次,西医检查有慢性肾盂肾炎。笔者辨为肾阳虚衰,符合肾气丸证。遂予四逆汤合缩泉丸治疗,服药后小便明显改善。当时正值隆冬,因患者双手须长时间在冰水中工作,第2天手部开始出现类似雷诺氏病的现象,伴口唇青紫、腹泻等。于是予以小剂量回阳救急汤(附子6g)治疗,服药2剂后,脉象慢慢出来了,连续服15剂,脉象已清楚,无脉证从此治愈。
一般来讲,四逆汤治疗无脉证需要加猪胆汁或羊胆汁以通络活血,《重订通俗伤寒论》中的回阳救急汤则加了麦冬、麝香通经络,所以此例患者的处方或有缺憾,配伍缺少活血药。
类似方剂
回阳救急汤
费伯雄在《医方论》中记载:“若云救急,则姜附中又合六君、五味子,反令姜、附之性多所牵制,不如四逆汤,为能斩关夺门也。”这个思想笔者认为有待商榷,但凡阳虚不可能是单纯的阳虚,慢性病的虚耗一般都是阴阳俱虚。用六君生脉这个思路是对的,回阳救急汤阴阳俱补,力量不在四逆汤之下,故何廉臣称“回阳固脱,益气生脉第一方”。
回阳救急汤的特点,一是温阳救逆,与健脾胃相合,特别是慢性病用了大量的抗生素和激素之后,人体出现阴阳离乱,需要固护脾胃,所以方中用六君子固护中州,温补并行;二是散中有收,药力迅猛,不致虚阳散越。其配伍比四逆汤更为完备,四逆汤证可能只在急性期使用较多,但凡慢性病已经发展到一定程度,特别是出现急症,历经多次抢救后,机体非常虚衰,此时的吐利都是菌群失调引起的,大量使用抗生素导致人体菌群失调,阳气虚衰,故用回阳救急汤效果较佳。
参附汤
出自《济生方》,现多用参附注射液静脉滴注。参附注射液对于阳气暴脱,手足逆冷,头晕,气喘或喘促,面色苍白,冷汗直流等症状都有治疗作用,当然用四逆汤回阳救逆也有效果,但四逆汤证虽有阳衰,但没有气脱,参附汤证则比四逆汤证更重,不仅有阳虚,还有阳气暴脱,应用时可以配伍龙骨、牡蛎。
曾治一白血病小女孩,发热10余天,脉数,重按无力。初断为热证,认为可用清热解毒之法。但患者不停索饮,水入口中含而不咽,神情躁烦。笔者探杯而试,触之烫手;又触其腹,表面温度较高,但久触冰凉,故断为阴盛格阳证,虚阳外越。处方以参附龙牡重剂,服药1剂后热退。但3日后,患者去世,此为阳气暴脱,回天乏术。此案的价值在于验证了用回阳救逆的思路治疗真阳不足的热证,效果甚佳。
阳气暴脱之时,有时会伴有急性失血,阳随气脱。这时有形之血不能速生,无形之气所当急固,固脱的同时一定要用益气之法。所以临床医生要善用参附汤(如红参一般可用到30g,附子也可用到30g,龙骨、牡蛎可用到50g)和参附注射液,因阳气暴脱之时多熬药不及,而参附注射液升血压的力量相当于回阳救急汤的数倍。
综上,回阳救逆的方法对于少阴病阴寒盛、真阳虚、阳气暴脱等急性病证的治疗作用是至关重要的,临床上在辨证准确的前提下可放胆用之
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