戴恩来教授运用麻黄附子细辛汤经验举隅
王 宇，戴恩来
甘肃中医学院
戴恩来教授从事教学、科研及临床多年，擅用经方治疗各种疑难杂证，对拓展经方临床运用颇具心得。观戴恩来教授运用麻黄附子细辛汤治疗多种疑难杂症疗效显著，感触尤深，现述其要，以飨同道。
1 理论基础
麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论》第 301条: “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方主治少阴阳虚兼太阳表证，即表里同病。《医方集解》曰: “以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者。”故三药相合，共奏温经解表之效。
2 临床治验举隅
戴教授在临床上以麻黄附子细辛汤加减，灵活运用治疗突发性耳聋、痿证、痹证等疾病，并以此方加减增强激素敏感性，远远超出《伤寒论》的适用范围，开拓了经方的运用思路。
2． 1 突发性耳聋
张某，女，60 岁，2008 年 4 月 25 日初诊。主诉:突发耳鸣、耳聋2 月余，加重半月。患者自述冬季用凉水洗衣约 3 h 后突然出现耳鸣、耳聋，逐渐加重，并感头晕，畏寒怕冷，腰膝酸软，疲乏无力，语声低微，喜热饮，夜尿频，大便质稀，舌淡胖有齿痕、苔白，脉沉细无力。戴教授指出，此乃肾阳不足、寒邪直中少阴所致，治宜温经通窍，予麻黄附子细辛汤加减:麻黄 10 g、附子( 先煎) 50 g、细辛( 先煎) 20 g、郁金20 g、石菖蒲15 g、蝉蜕 30 g、路路通 10 g、蜈蚣1 条。7 剂，每日 1 剂。
二诊: 患者听力开始恢复，耳鸣明显减轻，但仍感腰困乏力，继予原方加怀牛膝、杜仲、菟丝子各 15 g，补骨脂 10 g， 磁石( 先煎) 30 g，4 剂。
三诊: 患者听力恢复，诸症减轻，感全身发热、口干。故继守原方加滋阴敛阳之熟地黄 15 g、山药 30 g、当归 15 g、山茱萸20 g，继服 7 剂，听力恢复正常。
按: 气血津液之所以能运行不息、通畅无阻，全赖先天之真阳的温煦推动。一旦阳气受损，阴寒之邪偏盛，经脉气血阻滞不通，不通则病。患者年老体虚，肾阳不足，加之寒邪内侵， 致清阳不升、耳脉闭阻。麻黄附子细辛汤温经散寒，寒邪阻滞之气血得阳温煦才能通行流畅［1］ 。故临床上凡辨证肾阳不足、寒邪外侵所致疾患，皆可用此方加减治之。三诊加滋阴敛阳之品，颇合清代医家郑钦安《医法圆通》中所谓“凡服此等热药， 总要服至周身、腹中发热难安时，然后予一剂滋阴。此乃全身阴邪化去，真阳已复，即予一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根互济，而体健身轻矣”。
2． 2 颈椎管狭窄症
曹某，男，63 岁，2009 年 5 月 15 日初诊。患者于 4 月前无明显诱因出现双下肢软弱无力，行走困难，四肢麻木、发凉，双上肢疼痛无力，感觉减退，胸腰部呈束带感，舌质淡、舌体胖大、苔白厚腻， 脉沉滑。经颈、胸椎核磁检查提示: 颈椎骨质增生， 颈后纵韧带肥厚， C3 ～ 7 椎间盘变性突出致椎管狭窄、脊髓受压， C7—T1 椎间盘变性并突出，T5 ～ 6 椎间盘突出，T12、L1椎体血管瘤( 富含脂肪成分)。神经系统检查示: 双下肢肌力4 级，拇屈肌及指屈肌肌力 3级，痛觉减退，深感觉及复合感觉正常，腹壁反射减弱，霍夫曼征阳性，巴彬斯基征阳性。
西医诊断: 颈椎管狭窄症。中医诊断: 痿证，证属肾阳不足、寒凝血瘀。予麻黄附子细辛汤加减:麻黄 10 g、附子( 先煎) 30 g、细辛( 先煎) 30 g、川芎 10 g、羌活10 g、甘草 6 g、桃仁 10 g、没药10 g、当归 15 g、香附 10 g、怀牛膝15 g、地龙 10 g。4 剂， 水煎服。
二诊: 患者麻木发凉感减轻，上方附子加至50 g，并加补骨脂 15 g、杜仲15 g、蜈蚣 1 条，以增强温阳补肾、通络止痛之功。以上方加减治疗 1月后，患者行走基本正常，四肢麻木及胸腰部束带感明显好转。继以上方加减治疗 3 月，患者双手能握物， 走路正常， 体查上下肢肌力均恢复到5 级。
按: 颈椎管狭窄症属于中医“痿证”范畴。《景岳全书·痿证》提出: “痿证非尽为火证……元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。若概以火论，则真阳衰败土衰不固者亦不能堪。”戴教授指出麻黄附子细辛汤具有改善痿证临床症状、增强机体功能的作用， 但须与其他药物配伍才能充分发挥其效用。该患者素体阳虚，阴寒内盛， 血脉淤阻，脏腑经脉失于温煦濡养，则肢体痿废无力。胸腰部束带感与督脉及带脉的功能失常有关，为肾阳不足、寒湿阻滞所致［2］ 。治宜温阳散寒、活血化瘀，以麻黄附子细辛汤为主方，重用附子、细辛， 以温阳通脉、散寒除湿， 并加活血化瘀药。全方共奏温阳散寒、活血通络之效，使肾阳旺盛，中焦阳复，精气转输如常，脏腑经脉得以温养，气血津液运行通畅，肢体功能恢复正常，其病自愈。
2． 3 椎间盘突出症
牟某，女，45 岁，农民，2009 年 9 月 18 日初诊。主诉: 腰痛连及右下肢 1 年余，加重 1 月。患者 1 年前感到腰部疼痛，且右下肢牵涉痛，腰腿僵硬，逐渐加重。近 1 月来疼痛加剧，疼痛由腰髋部开始，向下沿右下肢向足跟及足背扩散，畏寒，四肢逆冷，活动受限，疲乏无力，面色淡白无华，腰膝酸软，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。腰椎 CT 示: L3 ～ 5，L5—S1椎间盘突出。医诊断: 痹证，证属肾阳亏虚、寒凝血瘀。治宜温经散寒、活血止痛。
予麻黄附子细辛汤加减:附子( 先煎) 30 g、细辛( 先煎) 10 g、麻黄 10 g、草乌( 先煎) 15 g、川乌( 先煎) 15 g、知母20 g、生山药 30g、生地黄 15 g、穿山龙 30 g、龙葵 30 g。14 剂， 每日1 剂。 二诊时患者疼痛明显减轻， 在上方基础上加益智仁 20 g、赤小豆 20 g、黑豆20 g、石菖蒲 2 0 g、莲须 20 g、芡实 20 g，以温阳补肾、利水除湿。继服 14剂后疼痛基本消失 活动自如， 嘱患者睡硬板床， 避免负重、久蹲等活动。
按: 本病属中医“痹证”范畴。患者肾阳亏虚，寒凝血瘀， 不通则痛， 发为痹证。方中麻黄辛温解表，温散郁于表的寒邪; 附子辛温能行能走，走传十二经脉，固护已虚的阳气; 细辛辛温透散内外，表里同治［3］; 加川乌、草乌等加强温肾助阳之功。后期加益智仁、赤小豆、黑豆等， 以温阳补肾、利水除湿，则脉络气血运行通畅，其病自愈。
2． 4 提高激素敏感性
王某，男，12 岁。患有原发性肾病综合征， 经激素标准治疗 8 周， 剂量 2． 0 mg/( kg·d)，病情可缓解，但易于在激素撤减过程中复发。症见: 全身浮肿，畏寒怕冷，四肢欠温，腰膝酸软，舌淡胖、苔白、边有齿痕，脉沉弱。查尿常规示: 蛋白( + + + ) ，24 h尿蛋白定量 4． 2 g /24 h。查白蛋白 23 g /L。
戴教授在激素标准化治疗基础上予以麻黄附子细辛汤加减: 麻黄 6 g、制附子( 先煎) 10 g、制川乌( 先煎) 10 g、制草乌( 先煎) 10 g、细辛( 先煎) 10 g、熟地黄 10g、山药 30 g、茯苓 20 g、牡丹皮10 g、泽兰 10 g、防风 20 g、蝉蜕20 g、穿山龙 15 g、徐长卿 10 g、青黛( 包煎)15 g、射干10 g、玄参 10 g。1 日 1 剂，水煎服。7 剂后患者水肿减轻，余症同前，尿常规示: 蛋白( + + + ) 。考虑患者对激素依赖，敏感性差，故在原方基础上将制附子加至 30 g， 制川乌、制草乌加至 15 g，以加强温阳之力，提高激素敏感性。经治 12 周，尿常规示:蛋白(+ + ) ，24 h 尿蛋白定量 3． 7 g /2 4 h。激素按标准化疗程逐渐减量，同时配合中药，均以上方为基本方随症加减，激素逐渐减至隔日顿服1． 0 mg/kg，持续服药 12 月，多次复查尿常规显示尿蛋白( －) ，2 4 h尿蛋白定量已在正常范围。
按:戴教授通过长期临床观察发现，长期服用激素的患者常常是先伤阴，阴损及阳，最后形成阴阳两虚，甚至以阳虚为主。临床表现出两颧潮红、口干喜饮等“阴虚阳亢”的症状，而观其舌则表现为舌淡、苔白、舌体胖大、边有齿痕，自觉畏寒怕冷且常易感冒，此属“热之不热，是无火也，益火之源，以消阴翳”，故而往往对激素不敏感或激素依赖。治疗应使用温阳法，取温润之品如巴戟天、锁阳、肉苁蓉等，亦可用辛甘大热如肉桂、附片等 但须中病即止［4］。
通过大剂量温阳药物，常可增强患者对激素的敏感性。戴教授将此法命为“火上浇油”法，指出“火上浇油”法看似与症状相矛盾，但细究其并不背医理，即《内经》谓“诸热之而寒者取之于阳”，该法属于中医治则之“反治”范畴，即《素问·至真要大论篇》所谓“从者反治”，亦即“热因热用”。并指出在舌、脉、症状等辨证元素中，舌象能较为确切地反映机体的阴阳偏胜状态。症状中，阴部及下肢的寒冷当是阳虚，头部的凉热往往有假象，当谨慎辨别［4］。患者所表现的“阴虚阳亢”之症为医源性假症，属标，其本质则是阳虚，应治病求本，坚持温补肾阳。采用这种治法对于出现上述临床表现的激素不敏感或激素依赖肾病综合征患者颇有疗效。
3 结语
麻黄附子细辛汤药仅 3 味，方中麻黄辛温，发汗解表; 附子辛热， 温肾助阳; 细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里， 既能祛风散寒助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气协附子温里。三药合用，共奏温阳散寒、解表通窍之功。故《注解伤寒论》曰: “麻黄之甘以解少阴之寒， 细辛、附子之辛以温少阴之经。”
戴教授以麻黄附子细辛汤为基础，灵活加减治疗“阳气亏虚、少阴寒盛”引起的多种疾病，拓展了本方的临床应用思路，使本方不仅限于伤寒之太少两感证，通过适当配伍，广泛应用于阳虚阴寒的多种病症。因此，凡是阳虚阴寒内盛所致，症见精神不振、不思饮食、倦怠乏力、畏寒肢冷、口淡不渴、舌淡胖、苔白润、脉沉细或迟或弱等阳气不足之证者，无论有无外感症状，均可运用本方，可冀殊效。
参考文献:
［1］ 李一，孙红旭．戴恩来教授运用麻黄附子细辛汤治疗突发性耳聋探微［J］ ．新中医，2009，41( 1) : 12 － 13．
［2］ 贾宝岗，薛国忠．戴恩来教授运用麻黄附子细辛汤治疗阳虚痿证经验［J］ ．中医研究，2010，23( 2) : 60 － 61．
［3］ 张智华．麻黄附子细辛汤学用体会［J］ ．河南中医，2012，32( 9) : 1123 － 1124． ［4］ 戴恩来．固护肾气在防治慢性肾脏病中的意义［J］ ．中国中西医结合肾病杂志，2012，13( 2) : 95 － 98．