来源：拾遗知海
作者：吴晓彬
婴儿围术期较为理想的液体是？
A. 无糖等张平衡盐溶液
B. 含1%~2%葡萄糖的平衡盐溶液
C. 5%葡萄糖
D. 生理盐水
正值暑假，各大医院迎来了一大批特殊的病人——小儿患者。为了不影响学习，很多家长选择给自己的娃在暑假做个小手术，以包皮、扁桃体腺样体切除为主，对于不配合或大部分手术的小朋友，需要全身麻醉进行手术。
对于非小儿专科医院来说，平时的小儿病人很少，遇到个5岁以内的幼儿就感觉有点小紧张，毕竟小儿和成人的是完全不同的生理特点。
近期在科室早交班就谈到个话题——小儿患者术中是否需要常规输注葡萄糖？开头已经抛砖引玉提出了个问题，下面我们从各种文献研究、循证医学角度详细聊聊这个事儿。
我们首先要知道正常人空腹血糖正常范围：3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dL）。
- 新陈代谢率高，新生儿及婴儿体内糖原及脂肪储备少，且处理大量蛋白负荷的能力差；
- 在围术期加之长时间禁食及液体限制等原因，可能存在低血糖及代谢性酸中毒的倾向。
有研究发现，日间手术的患儿存在无症状性低血糖风险；还发现有少数患儿在术中输注无糖液体，其血糖可表现为降低。然而也有研究发现麻醉和手术的应激反应可使糖原合成受抑制，分解代谢加强，产生应激性血糖升高，因此即使在术前禁食的情况下，围术期多数患儿的血糖水平仍属正常水平。麻醉和手术的应激反应以及围术期输注葡萄糖液是导致围术期高血糖的主要原因：
那么在围术期我们对不同患儿怎么选择葡萄糖溶液，如何输注呢？
首先，已有研究证实，缩短患儿术前禁食水时间，可在不增加误吸风险的前提下，提高患儿的舒适度，减少水分丢失和电解质紊乱。目前小儿麻醉允许口服轻流质直到麻醉前2~3小时，这些液体可以为橙汁，软饮料或水；母乳喂养的婴儿，禁食时间为麻醉前4小时；非母乳喂养（配方奶或牛乳）者，术前禁食时间与固体食物相似，应在6小时以上。2019年英国《成人和儿童的术前禁食：临床实践和指南》已提出“儿童禁饮1小时不增加误吸风险”。APAGBI、欧洲儿童麻醉医师协会和法国儿童麻醉医师学会也发表过联合声明，认可并且鼓励在择期全麻前1小时饮用清饮。禁食水时间的缩短进一步降低了术前发生低血糖的风险。因此，大多数患儿没必要在围术期输注葡萄糖液，也无需监测血糖。我们通常使用的5%葡萄糖液（12.5g/250ml），含糖浓度约为正常血糖的50倍，其能量供应对能量需求较高的新生儿或早产儿可能较为合适。但对较大的小儿造成高血糖的几率为0.5%~2%。这对于与年龄较大的儿童相比，较小的儿童具有更高的相对葡萄糖需求。因此，通常大于4~5岁的患儿在围术期常规使用无糖等张平衡盐溶液，而较小的婴幼儿或长时间手术的患儿可以酌情使用含低浓度（1%~2%）葡萄糖的平衡盐溶液。葡萄糖以120~300mg/（kg·h）的速率输注，可维持血糖在可接受水平，又可以抑制脂肪代谢。此外，需特别关注一些对葡萄糖有特殊需求的患者：如早产儿、新生儿，这些患儿糖原储备少，肾灌注压低，肾小球滤过率和肾小管功能发育不全，按体表面积计算，肾小球滤过率是成人的30%肾功能发育很快，出生20周时，肾小球滤过率和肾小管功能发育完全，至2岁时肾功能达成人水平。新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠血症。肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子。此外，新生儿对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节。术中可用2.5%~5%葡萄糖溶液，糖尿病母亲的新生儿应接受更高浓度（5%~10%）葡萄糖液，并监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖液。除糖以外，液体中还应含有足量的电解质，可应用1/4~1/2浓度的生理盐水。婴儿体内糖原储备较少，肾功能发育不全，电解质调节能力较差，因此围术期长时间禁食水仍有可能引起低血糖及电解质紊乱，应适量补充葡萄糖及电解质。5%葡萄糖溶液可能导致高血糖和低钠血症，因此含1%~2%葡萄糖的平衡盐溶液较为理想。
