高建忠.读方用方笔记（一四一）临证谈小柴胡汤之热入血室
热入血室在读《伤寒论》的时候都读过，但是，真正去用过，治过的不一定多。
赵某，女，43岁。4月12日初诊。昨日午后出现发热，自服“康泰克”等药物,晚上高热，服两次退热药，今日晨起出现神志异常，一会儿神清语利，一会儿喃喃乱语，下午诸症加重，家属疑为鬼神附体。晚上至家中诊治。舌质红，舌苔白，脉细弦数。
这个患者起病就是感冒，但是，很快就出现了神志异常，其实在临床上，我们经常能见到以感冒为起病的很多很多，我们自认为大病或者复杂的病，但是可能有时候真的是大病复杂的病，有时候可能我们不认识这种病，把它当成了大病复杂的病。
就这个病人到医院，西医的医生会诊断为什么病呢？
诊见急性病容，目光呆滞。问其身上冷吗?“冷”。身上热吗?'“热”。胸脯憋吗?“憋”。肚子难受吗?“难受”，问诊不完全配合。问及月经，其女儿推测，这几天应该是经期。
于是，马上就会想到热入血室，有没有这种可能？一个四十三岁的女性，发烧起病，然后出现了神志异常。这个患者以前没有神志异常的病史，她的女儿推测这几天应该是经期。
辨证考虑热入血室，治以小柴胡汤加减。柴胡12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，益母草15g，生甘草3g。3剂水煎服。当晚间隔3小时分2次服完1剂，发热较轻,患者安睡。次日上午分2次服完第2剂，下午经至，诸症悉解。患者补诉，病发前经行1天，病发经止。
《伤寒论》第143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。
第144条：妇人中风，七八日续得寒热,发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。
《伤寒论》的第143、144、145这三条都是说的热入血室，都是说的伤寒正好出在经期前后，在经期期间感受伤寒或中风，要嘛就是经停，要嘛就是经来。
热入血室出现的是两种症状，一种症状是少阳证，一种症状是神志异常
在医经《溯源集》里说道：前后妇人中风两条，仲景虽分言之，以互相发明其义，而学人当合论之以悉其旨可也。但前以七八日而脉迟身凉，此以七八日而续得寒热，皆热邪已入之变症，又示人以热入血室之见症颇有不同，无一定之式，未可拘泥以生疑二也。
但不揣愚昧，意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之，而汤中应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者，或少加姜、桂，及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之也。若不应用补者，人参亦当去取，尤未可执方以为治也。
伤寒论中，热入血室尽管在条文里描述的症状不一样，没有一定之式，热入血室这个病证，我们抓住几个关键点，就基本上挪不了了。只要辨证不要挪了这个热入血室，在治疗上基本是比较容易的。当我们在用小柴胡汤时，应该注意适当的加减。
既然与血室有关，与月经有关，加一两味血药是应该的。但在用方的时候，我们应该注意虚实，注意寒热。
《普济本事方》里的一则医案：辛亥中，寓居毗陵，学官王仲礼，其妹病伤寒发热，遇夜则如有鬼物所凭，六七日忽昏塞，涎响如引锯，牙关紧急，瞑目不知人，疾势极危，召予视。予日:得病之初，曾值月经来否?其家云:月经方来，病作而经遂止。得一二日，，发寒热，昼虽静，夜则有鬼祟。从昨日来，涎生不省人事。
予日：此热入血室证也.....医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。当先化其涎，后除其热。予急以一呷散投之。两时顷涎下得睡，省人事。次授以小柴胡加地黄汤，三服而热除，不汗而自解矣。
一个女性患者，在月经期间感受伤寒，突然不省人事。如果这个现在让西医看，肯定会很重。
医生不知涎多，开了刚剂，结果涎潮上涌，药喝不下去，于是用散剂，让气通了，然后，患者睡了一会，症状也缓解了，也知人事了。接下治热入血室，用的是小柴胡加地黄汤，就是小柴胡汤加生地，生地也是血药，只不过与赤芍，丹参，川芎，桃仁这一类的药有一点不一样，但是生地仍然属于血药。
这则医案的热入血室就有点偏重了，当读到这则医案的时候会怎么想，如果这个病人到现在这个医院里面，西医会诊断为什么病？
王好古在《汤液本草》里说：妇人经水适来适断，伤寒杂病，易老俱用小柴胡汤主之，加以四物之类，并秦艽、牡丹皮辈，同为调经之剂。
王好古说的易老是指的易水学派的张元素，张元素碰到女子的病变，无论是伤寒也好，杂病也好，只要是和经水有关的伤寒杂病经常会用小柴胡汤加四物汤之类，还并用了秦艽，牡丹皮辈。
小柴胡汤合上四物汤加减，是不是有点向逍遥散这个方向靠拢呢？
既然小柴胡汤能治疗热入血室，那么，小柴胡汤就可以治疗血痹，既然小柴胡汤能治疗血痹，那么小柴胡汤是治疗女子经病常用的方剂。
《中医妇科治疗学》里有一方剂叫疏肝解郁汤，这张方剂和逍遥散的组成有出入，也象小柴胡汤加减出来的一张方剂，感兴趣的朋友可以去翻翻妇科治疗学里的这一纺疏肝解郁汤。