PD1使用中，部分病灶变大，部分病灶变小，怎么办？
患者病情简介
2019/10/24
基本信息
患者，女，73岁，2015年5月因“住院期间的偶然诊断”确诊为非小细胞肺癌NSCLC。既往长年吸烟史（20支/天，20至48岁），因为工作原因，经常接触石棉，无过敏史，无家族史。
辅助检查
免疫组织学显示：大细胞癌TTF1 +，P63 +，CK7 +，嗜铬素
影像学显示：右上肺占位。
基因检测：针对组织样本行基因检测显示KRAS G12C突变, EGFR（-）, ALK（-）, ROS-1（-）, MET （-）,HER2（-）。
最终诊断
右肺大细胞癌,T4N3 M1b Ⅳ期， KRAS G12C突变, EGFR（-）, ALK（-）, ROS-1（-）, MET （-）,HER2（-）
治疗过程
2019/10/24
1. 2015年5月22日开始化疗，方案为培美曲塞联合卡铂
2. 2015年7月份，化疗2个疗程后，针对右腋窝淋巴结进行放疗，剂量为20 Gy。
3. 2015年8月，影像学评估，疾病进展PD。
4. 2015年8月份，患者成功入组PD-1单抗opdivo（O药，欧狄沃）的I期临床试验，治疗，使用2个疗程后，于10月份进行影像学检查，发现病灶有所缩小，部分缓解PR。
5.2015年10月到11月，患者因出现单体关节炎和腕关节炎来到急诊室，诊断为血清阴性关节炎，于是开始使用泼尼松10mg / d治疗。
6.从2016年5月份到2017年10月份，患者持续注射O药，期间患者开始使用激素对症治疗，从5mg/d的强的松，更换到15mg/d的强的松，到最后的甲氨蝶呤10mg/w治疗，患者病情持续缓解。
7.2018年3月份，影像学显示部分病灶出现分离反应，一部分病灶有缩小但是另外一些病灶出现进展的情况。于是针对进展的病灶进行局部放疗，稳定了一段时间后。于2018年6月份影像学显示，有些病灶依然在进展，于是停止了O药的I临床试验。
案例讨论
2019/10/24
1.KRAS突变患者可以考虑免疫
目前的理论认为，大多数具有肺癌明确驱动基因突变的肺癌患者，使用免疫治疗的疗效不好。比如EGFR/ALK就是比较典型的，TMB低，PDL1表达低，靶向耐药后并不推荐直接尝试单药免疫治疗。但也有比较例外的基因，比如一直难以成药的KRAS基因。吴一龙教授在一项单中心的研究中显示，具有KRAS和或TP53突变的肺癌患者使用PD1的疗效好。因此具有KRAS突变的患者可以尝试。
2.不良反应与疗效并存
在目前临床免疫药物使用的患者中，我们看到了一定比例的患者在使用免疫药物时，毒副反应与疗效同时存在的现象。也是机体免疫系统功能激发的一种全身表现。因此，也有多项研究声明，具有不良反应的患者免疫疗效更好。除此，该例患者也给出了比较标准的临床处理不良AE的步骤。先用激素干预，在无法干预的情况下，进行免疫抑制治疗。
3.当各病灶疗效不对等时，如何处理
这例患者在使用免疫时，出现了疗效分离的情况。这在很多患者中也可以看到，体现了肿瘤病灶异质性，即不同病灶的生理环境不同，对相同药物的疗效不一的表现。对此，该例患者的处理提供了一个很重要的思路。即选择对增大病灶进行局部的放疗。既控制局部，又可增敏免疫。但当进展病灶持续增多时，我们更认为是免疫耐药的出现。应果断更换方案。该案例使用O药维持了2年多，过程小有波折，也是比较经典的免疫使用案例。整理出来，供大家思考。
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