某锅炉'失去燃料'保护动作MFT
1 发生时间：
2005年 3 月 26 日 12时39分28秒
2 事故前运行方式：
2005年 3 月 26 日 #1机组负荷600MW，协调方式，1A、1B、1C、1D、1E磨煤机均带47t/h自动运行，1F磨煤机检修；主汽温度560℃，主汽压力24.2Mpa，再热器压力3.8Mpa、再热器温度533℃，机组运行正常。
3 事故经过：
12时39分28秒，＃1炉MFT动作，首出为失去燃料保护动作，汽机跳闸、发电机自动解列。12时40分，＃1机做停机处理；14时10分，＃1炉点火；15时03分，＃1机冲车；15时16分，＃1机与系统并列；17时45分，投协调、负荷带至400MW。
4 原因分析：
事故发生后26日、27日热工检修人员对锅炉MFT跳闸组合继电器控制回路及设备进行了检查，未发现异常；对本次事故涉及到的控制器内的保护逻辑进行了检查，未发现异常。
运行人员、热工检修人员分别依据SOE报表（26日运行部打印1份后丢失）、OIS18操作员站操作及事件报警记录、SIS系统历史曲线等进行了分析，基本得出停机顺序为：
2台一次风机全部失去逻辑信号误发→5台运行磨煤机相继跳闸→锅炉MFT失去燃料保护动作停炉→联停2台一次风机，但对于产生2台一次风机全部失去逻辑信号未得到统一认识；
29日14时30分在策划部安监、生技专工组织监督下，检修部热工专业、运行部共同在#1机组上做了现场模拟停机试验，即将一次风机送试验位、1B一次风机出口挡板送电，依次做了
'1.在1B一次风机出口挡板全开状态下瞬间接入阀门故障信号'试验、
'2.在1B一次风机出口挡板全开状态下瞬间中断全开信号'试验及
'3.在1B一次风机出口挡板全开状态下运行人员手动操作关、随后立即操作开'
等3项试验，试验结果为第1项、第3项试验过程中系统运行未见异常，第2项试验过程中通过操作员站操作及事件报警记录窗口监视事件记录顺序为：1B一次风机出口挡板MSDD'开'状态报警信号→1D磨煤机来'失去全部一次风机跳闸'信号→1D磨煤机跳闸继电器动作信号→1B一次风机出口挡板MSDD'开'状态报警消失信号等，基本与#1机停机前事件报警记录一致，因此本次停机原因可以确定如下：
1、1B一次风机出口挡板全开状态信号回路故障造成信号瞬间消失，导致控制器误发'2台一次风机全部失去'逻辑信号，继而5台运行磨煤机相继跳闸，最终锅炉MFT失去燃料保护动作停炉。
2、1A一次风机出口挡板长期故障，造成'2台一次风机全部失去'逻辑中1A一次风机回路已动作，即'2台一次风机全部失去'逻辑50%生成，而当1B一次风机回路故障时保护逻辑信号输出，最终锅炉MFT动作停炉。
3、'2台一次风机全部失去'保护逻辑设计不合理，不应该引入'一次风机出口挡板全开'信号，导致当现场一次设备故障时误发保护动作信号。
5 暴露出的问题及防范措施：
1）检修部热工专业取消目前#1机组'2台一次风机全部失去'控制逻辑中'一次风机出口挡板全开'信号，#2机组采取暂时屏蔽信号的方法，待机组停运时彻底取消，期间要求运行部做好因上述信号屏蔽而造成的系统运行方式变更措施及事故预想工作；另外策划部组织运行部、检修部专业人员举一反三全面普查目前机组保护控制逻辑中存在的过保护问题，并及时提出变更方案。上述全部工作4月8日前完成。
2）检修部热工专业应加强对机组重要阀门、档板设备的检查维护工作，定期开展紧固接线端子、测线路绝缘、馈电回路检查及电动头控制装置功能测试等工作，保证重要阀门、档板设备反馈信号的可靠性。要求检修部热工专业利用本次#1机组D级检修将#1机组重要阀门、档板设备全部检查测试完成；#2机组利用日常设备巡检时陆续完成，时间控制在4月30日前。
3）针对本次事故中1A一次风机出口挡板长期故障造成50%保护动作生成的现象，检修部热工专业及控制逻辑审查小组成员应深刻反思，提高自身安全意识、提高自身业务水平，在今后工作中坚决杜绝类似现象发生。同时要求检修部热工专业利用周安全活动时间开展针对性学习。
4）针对本次事故停炉过程中操作员站操作及事件报警记录无磨煤机'分闸'信号报警缺陷，要求检修部热工专业将目前的磨煤机'合闸'信号报警修改为'非合闸'信号报警，此项工作#1机组4月8日前完成，#2机组利用随机停磨时间陆续完成。
5）针对目前我厂机组热控系统SAMA图不完善情况，要求检修部热工专业在10月31日前完成修改、补充工作，策划部11月30日前完成印刷工作并下发至运行、检修及专业管理人员。
6）针对本次事故发生后SOE报表丢失的现象，规定自本通报下发之日起机组运行中事故发生后SOE报表的打印、收集、保管、传递工作由运行部负责，并在第一时间内将打印原件传递至策划部安监人员，如相应专业需要报表时可予以复印。
7）从本次事件中还可以看出，目前我厂的逐级汇报制度执行的不顺畅。在问题出现后，值长应及时通知部门及策划部安监，以便于人员及时到位，掌握第一手资料，便于事故的分析判断。
6 责任认定：
1）本次事件的主要原因是'2台一次风机全部失去'保护逻辑设计不合理，不应该引入'一次风机出口挡板全开'信号，导致当现场一次设备故障时误发保护动作信号。
2）此次事件的直接原因是检修人员对现场保护不熟悉，对1A一次风机出口挡板故障未引起足够的重视，在1B一次风机出口挡板全开状态信号回路故障造成信号瞬间消失的情况下，导致控制器误发'2台一次风机全部失去'逻辑信号，继而5台运行磨煤机相继跳闸，最终锅炉MFT失去燃料保护动作停炉。