临床研究|新复位方法在手术治疗复杂胫骨平台骨折中的应用

引用本文: 张聪明, 段宁, 王谦, 等.  新复位方法在手术治疗复杂胫骨平台骨折中的应用 [J] . 中华创伤骨科杂志,2020,22 (10): 908-911. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20200103-00002

【摘要】目的  探讨新复位方法在治疗复杂胫骨平台骨折患者术中应用的效果。  方法  回顾性分析2016年5月至2018年9月西安交通大学附属红会医院创伤骨科医院下肢病区手术治疗的50例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者资料。男34例，女16例;年龄27~56岁，平均42.3岁。将患者按照术中复位方法不同分为两组，新复位方法组(n=23)：按照由远及近的原则，以骨折远端为基础骨块，其他骨块以基础骨块为标准，逐一复位，最后复位压缩的骨折并固定;传统复位方法组(n=27)：先复位关节面再将关节面骨块与胫骨骨折远端固定。比较两组患者术中出血量及手术时间。术后第2天摄膝关节正位X线片，测量胫骨平台内翻角(TPA)。根据TPA在±5°内被认为可接受，超过±5°被认为不可接受，比较两组患者的TPA可接受率。  结果  两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者的手术时间[(2.7±0.4)、(3.0±0.6)h]和术中出血量[(215±56)、(221±52)mL]比较差异均无统计学意义(P>0.05)。新复位方法组患者的TPA可接受率为78.2%(18/23)高于传统复位方法组的48.1%(13/27)，差异有统计学意义(P<0.05)。  结论  与传统复位方法相比，新复位方法在手术治疗复杂胫骨平台骨折时可以提高术中胫骨平台骨折复位的可接受率，但并不增加患者的手术时间和术中出血量，为复杂胫骨平台骨折的切开复位内固定提供新的治疗思路。

胫骨平台骨折属于关节内骨折，约占全身骨折的1%~2%[1,2]。年轻人的骨折往往是由直接暴力或高处坠落造成的，而老年人轻微外力就有可能造成骨折。胫骨平台骨折往往合并着严重的软组织损伤，包括半月板和韧带的损伤[3]。胫骨平台治疗的关键是获得一个稳定的关节和良好的下肢力线。根据AO/OTA分类系统，简单、无脱位和稳定的骨折可以采用保守治疗的办法。更加复杂的骨折：关节塌陷、分离>3 mm或干骺端明显移位或成角>5°，均需手术进行复位和固定[4,5]。

尽管有满意的手术处理，那么这些骨折术后仍然可导致下肢力线异常以及由此引发的创伤性关节炎[6]。Rademakers等[7]对109例胫骨平台骨折进行了5~27年的随访，结果发现：膝骨关节炎的发生率为31%，术后大于5°的膝关节内外翻是骨关节炎发生的主要原因。Manidakis等[8]对125例患者进行长期的随访发现：骨关节炎的发生率为26.4%，其中5例接受了膝关节置换术。Weigel和Marsh[9]对31例高能量胫骨平台骨折术后长期随访发现：骨关节炎的发生率为33%，关节面轻到中度的移位不会发生明显的创伤性关节炎。综上所述提示：术中导致的下肢力线异常是创伤性骨关节炎发生的主要原因，关节面轻到中度的复位不良并不明显增加创伤性关节炎的发生率。因此，如何在手术过程中减少下肢力线的异常对创伤骨科的医师来讲是一个挑战。尽管许多的文献对胫骨平台骨折术中采用的手术切口进行了详细的描述，但是对术中胫骨平台骨折的复位顺序在目前所查阅的文献中并未做具体的描述[3,5,10-14]。

对于复杂胫骨平台骨折复位来讲，恢复下肢力线比关节面的解剖复位更加重要。术中由于受到术者经验和透视的限制(C型臂X线机透视往往不能看到胫骨全段，因而无法准确判断胫骨力线)，因此很难在没有胫骨轴线解剖标志的情况下矫正下肢力线在±5°的范围内，况且胫骨平台关节面本身有3°内倾和7°后倾。因此，在软组织条件允许的情况下，解剖复位可能是恢复下肢力线和平台关节面最佳的方法。在复杂粉碎的骨折中，要想在术中达到解剖复位，必须找到一个有正常解剖形态的骨端作为基础，在此基础上逐一复位其他骨折块。有了新的复位理念后，本研究回顾性分析2017年5月至2018年9月我们采用新方法复位的23例患者资料以及2016年5月至2017年4月采用传统方法复位的27例患者资料，通过比较两组患者术后TPA的度数，观察采用两种方法复位的术后影像学效果。现报道如下。

资料与方法

一、病例纳入与排除标准

病例纳入标准：①年龄27~56岁的患者;②Schatzker[15]分型为Ⅴ型和Ⅵ型胫骨平台骨折可以进行切开复位内固定的患者。病例排除标准：①合并严重的内科疾病不能耐受手术者;②严重骨质疏松者;③患者皮肤条件太差不能进行切开复位内固定的患者;④依从性差的患者;⑤陈旧性胫骨平台骨折患者。

二、一般资料

按照上述标准本研究共纳入50例，男34例，女16例;年龄27~56岁，平均42.3岁。所有患者均为闭合性骨折，合并其他部位骨折者18例。受伤至手术时间为4~16 d，平均8.7 d;致伤原因：交通伤21例，高处跌落伤15例，摔伤14例。为了方便统计学分析，我们将交通伤和高处跌落伤归为高能量损伤，将摔伤归为低能量损伤。骨折类型按Schatzker分型：Ⅴ型37例，Ⅵ型13例。根据治疗方法不同，将2017年4月前按传统方法进行手术的患者作为传统方法组(传统组，27例)。将2017年5月以后按新的复位顺序进行复位内固定的患者作为新方法组(新法组，23例)。新法组：男16例，女7例;年龄(41.2±7.3)岁(27~52岁);致伤原因：高能量损伤16例，低能量损伤7例;骨折类型按Schatzker分型：Ⅴ型18例，Ⅵ型5例;受伤至手术时间为(9.0±2.6)d(5~15 d)。传统组：男18例，女9例;年龄(43.3±9.7)岁(28~56岁);致伤原因：高能量损伤20例，低能量损伤7例;骨折类型按Schatzker分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型8例;受伤至手术时间为(8.4±2.6)d(4~16 d)。手术均由同一组医师完成。

本研究已通过西安市红会医院医学伦理委员会批准(201810002)，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

三、手术过程

1.术前准备：均完善术前检查，积极对症支持治疗，根据骨折及肢体肿胀程度行支具外固定或跟骨牵引，待软组织条件好转择期手术，伤后3~10 d手术治疗。

2.手术方法：新法组以胫骨远骨端为基础骨块，并以此为基础像搭积木一样依次复位其他骨块，最后复位压缩骨折。传统组先固定胫骨平台关节面，再将关节面与骨折远端进行固定。根据我们的经验，传统的复位方法先复位关节面再将关节面与骨干远端复位的方法很难将TPA控制在±5°的范围之内。患者取仰卧位，均采用前外加后内联合切口复位固定。合并交叉韧带、副韧带及半月板损伤者术中同期探查修复。

3.术后处理：术后进行常规护理及治疗，所有患者均未进行外固定，术后逐步行踝膝关节屈伸训练，术后第2天拔引流管后摄标准膝关节正位X线片并测量平台关节面切线与胫骨解剖轴线的夹角，即为胫骨平台内翻角(tibial platform angle, TPA)(图1)。

图1  胫骨平台内翻角的测量方法，正位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴线的内侧夹角线，线a为正位X线片胫骨平台关节面切线，线b为胫骨解剖轴线

四、评价指标

记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量。根据TPA在±5°范围内被认为可接受，超过±5°被认为不可接受，比较两组患者的TPA可接受率。

五、统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件，患者年龄、受伤至手术时间、手术时间及术中出血量等计量资料首先采用Kolmogorov-Smirnov进行正态分布检验，符合正态分布且方差齐性的计量资料以±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验;性别、致伤原因、骨折类型及术后TPA角可接受率等等级资料的比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

两组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

新法组患者的手术时间为1.8~3.4 h，术中出血量为130~290 mL。传统组患者的手术时间为2.0~3.9 h，术中出血量为120~320 mL。两组患者的手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。新法组的TPA可接受率(78.3%)高于传统组(48.1%)，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1  传统组和新法组胫骨平台骨折患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、受伤至手术时间等术前一般资料及手术时间、术中出血量、术后TPA可接受率的比较

讨论

Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型骨折累及整个双侧胫骨平台，或伴有骨干与干骺端分离属于复杂的胫骨平台骨折[16,17,18]。此类骨折多由高能量损伤引起，常常合并复杂的软组织损伤[19]。手术处理是获得良好膝关节功能的基本保证。尽管人们详细研究了各种切口以及闭合复位和固定方法[6,10-14]，但术后长期随访仍然出现26.4%以上膝关节骨关节炎的发生率[6,7,8]。在我国胫骨平台切开复位内固定术后约有28.1%的患者出现高度丢失[20]。大于5°的力线异常是术后骨关节炎发生的主要原因[7]。而轻至中度的软骨复位不良不会导致骨关节炎[21]。那么术中如何处理才能最大可能地避免大于5°的力线异常。

通过查阅文献发现：学者们只是对采用的切口和固定的方法进行了详细的描述[6-14,22]，但是对复位的顺序鲜有提及。在骨折复位的过程中必须选择一个基础，并以此为基础逐步叠加。我们在复杂胫骨平台复位固定的过程中按照'先远后近、先内后外、先中间后两边、先简单后复杂'原则取得了不错的临床效果。

我们的研究结果显示：采用新的复位顺序后，新法组患者在术后2 d复查X线片在±5°之内的患者可接受率较传统组高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，采用新的复位顺序较传统术式没有增加患者的手术时间和术中出血量。采用新的参照骨折基础的复位方法可以明显提高术后复位的可接受率，从而有可能降低术后长期随访创伤性关节炎的发生率。从理论上讲：术中复位不良将更加容易出现术后复位高度丢失以及创伤性关节炎的发生。

我们的研究结果缺陷在于：①没有进行长期的随访研究，术中复位的可接受率是否会影响术后长期随访的创伤性关节炎的发生率，在下一步的工作中我们将进一步研究;②在我们的病例中，所有的Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型骨折均采用前外侧 后内侧的切口。根据我们的经验，一般的复杂胫骨平台骨折采用这两种切口均可解决问题，更加复杂的胫骨平台骨折可能需要闭合复位外固定或者外固定加有限切开内固定的方法;③复杂胫骨平台骨折属于高能量损伤，软组织条件差，切开复位内固定(尤其是寻找解剖基础)有可能进一步加重皮肤及骨质的血运破坏，微创复位内固定无疑是患者的福音。但Wicky等[23]报道：与CT相比较，42.9%的胫骨平台骨折患者使用X线会低估骨折的严重程度。因此，单纯依靠X线在术中判断胫骨平台的关节面与胫骨力线的误差在±5°的范围内是很难的。每一种治疗方法都像是一把'双刃剑'，因此选择治疗方法的时候需要根据患者的软组织条件和受伤机制进行个体化选择。

综上所述，在复杂胫骨平台骨折切开复位内固定术中，采用新的复位顺序可以增加手术的成功率，并不增加患者的手术时间和出血量，为复杂胫骨平台骨折切开复位内固定提供新的思路

参考文献略

《中华创伤骨科杂志》