如何更精准优化冠心病、糖尿病的降脂管理？
除了关注LDL-C，其他血脂指标也要监测
近年来，我国血脂异常患者数量日趋上升，合并冠心病、糖尿病等多种疾病的患者管理也迎来巨大挑战。为更好地解决相关临床诊疗难题，“医学界”联合诺华制药发起“糖脂狙击队——血脂异常临床诊疗思维提升项目”。
10月31日，大会济南站由山东大学齐鲁医院季晓平教授担任主席，并邀请福建医科大学附属第一医院徐国焱教授和南京鼓楼医院李虎教授分别从冠心病、糖尿病两类患者角度出发，结合最新血脂领域研究，深入探讨相关的血脂异常规范化诊治与管理。
血脂管的好， CV风险少
据统计，我国冠心病患者目前达1100万，死亡率达111/10万[1]。各国血脂指南均指出[2-4]，冠心病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危因素。在庞大的冠心病患病数背景下，若不有效控制冠心病患者心血管疾病（CV）风险，将会带来更重的心血管负担。
徐国焱教授指出，血脂异常，尤其是LDL-C异常在冠心病患者ASCVD的发展中起核心作用。如果有效控制血脂水平，或能降低CV风险。2017欧洲动脉粥样硬化学会专家共识表示[5]，LDL-C水平越低，斑块进展越趋于延缓甚至逆转，CV风险越低。
福建医科大学附属第一医院徐国焱教授
2020年中国专家共识[6]推荐将超高危ASCVD患者的LDL⁃C降低至<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%。这表明，LDL-C指标将较以往控制得更严格。
一项研究纳入4090例既往12周内未接受过降血脂药物治疗的稳定性冠心病（SCAD）患者，观察到SCAD患者的血脂平均水平LDL-C为 2.78 mmol/L。当使用氟伐他汀缓释片时，LDL-C 1.72 mmol/L[7]。该研究表明，氟伐他汀缓释片能满足SCAD患者降脂需求。
氟伐他汀缓释片满足降脂目标
2019 ESC冠脉综合征管理指南表示[8]，如果最大耐受剂量他汀不能达到降脂目标，建议联合依折麦布。
一项为期12周的，多中心，随机分组，开放标签的平行试验，纳入89名高胆固醇血症患者，随机分为两组，一组接受氟伐他汀80 mg/d单药治疗，另一组接受氟伐他汀80 mg/d+依折麦布10 mg/d联合治疗。主要研究终点是对比两组患者从基线水平到治疗结束的LDL-C下降百分比。
氟伐他汀联合依折麦布可进一步降低LDL-C
研究结果表明，氟伐他汀缓释片80 mg联合依折麦布可进一步降低LDL-C，降幅达50%[9]。
徐国焱教授还指出，控制好血脂还能降低糖尿病患者CV风险，然而，尽管有效降低了LDL-C水平，糖尿病患者仍面临较高的CV残余风险。
徐国焱教授补充道，糖尿病患者血脂异常表现为“脂质三联征”：TG升高、HDL-C下降、LDL-C正常或略升高，小而密的LDL-C（sdLDL-C）升高。全面控制异常血脂或可有利于降低CV残余风险，弥补不足。
一项真实世界研究显示[10]，即使在LDL-C得到控制的情况下，TG升高的糖尿病患者仍存在较高的CV残余风险。目前研究已证实他汀能降低TG，但不同他汀降低TG的作用存在差异。
其次，在LDL-C得到控制后，低水平HDL-C也与残余CV风险增高有关。一项综述分析了TG和HDL-C在他汀类药物治疗后对残留CVD风险研究发现，与仅降低LDL-C相比，同时提高HDL-C可更有效降低CVD风险[11]。对于提高HDL-C，目前仍缺乏安全有效的药物。研究表明，他汀类药物可提高HDL-C，但不同他汀的作用差异较大[12]。
LDL-C颗粒的大小是预测CVD风险的重要因素，其中，sdLDL-C致动脉粥样硬化作用不容忽视。研究显示，在T2DM患者中，sdLDL-C水平升高不仅与CVD发生风险增高有关，还与CVD严重程度相关[13]。有研究显示他汀影响LDL-C颗粒大小，但不同他汀对LDL-C大小的影响存在较大差异[14]。氟伐他汀不仅可显著增加LDL-C颗粒大小，还可更有效降低sdLDL-C水平[15,16]。
徐国焱教授总结说，尽管有多种调脂药物可供选择，他汀仍是糖尿病患者首选治疗药物。他汀可对其他血脂指标产生影响，但不同他汀对不同血脂指标影响存在差异。选择可同时降低sdLDL-C、降低TG且可提高HDL-C的他汀对降低糖尿病患者CV残余风险非常重要。
血脂指标的监测要“面面俱到”
LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，国内外指南一致推荐其为血脂异常首要干预靶点。2020 ESC上专家再次强调了降低LDL-C在CVD防治中的重要性。降低LDL-C不仅可以降低CV风险，还可以减少治疗成本和经济负担。
除了严格控制LDL-C，早期控制也很重要。诺华开创性siRNA降胆固醇药物inclisiran能够持久、显著降低LDL-C，有望成为降脂治疗新曙光。
李虎教授指出，近年来，不同血脂指标的研究均取得了较大的进展，主要研究方向仍集中在LDL-C，但甘油三酯（TG）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）研究也有较大突破。让我们来看看这些指标有哪些最新突破。
南京鼓楼医院李虎教授
2014年The Lancet的荟萃分析显示[17]，TG每降低1mmol/L，主要CV风险降低54%。EVAPORATE试验最终结果显示，他汀加用高纯度鱼油制剂可降低TG，从而减少动脉粥样硬化斑块进展[18]。
Lp（a）升高被证实可增加冠状动脉粥样硬化严重程度。最新研究结果显示[19]二级预防中Lp（a）降低50 mg/dL，心血管疾病风险减少20％。
目前可有效降低Lp（a）水平的治疗方式非常有限，但Pelacarsen IIB 期研究发现，每周20mg Pelacarsen 可使Lp（a）降低达最大效果。而正在进行的更大规模的Ⅲ期研究（Horizon）将证明Pelacarsen在降低总体研究人群中主要心血管不良事件风险的优势，结果值得期待。
较低的HDL-C水平同样与CV风险增加有关。低HDL-C是中国成年人最常见的血脂异常，发生率高于LDL-C的2.5倍左右。meta分析显示，氟伐他汀是提高HDL-C最有效的他汀[20]。
李虎教授最后总结说，更严格、更早控制LDL-C将带来更大的心血管获益。他汀加用高纯度鱼油制剂可降低TG；Pelacarsen为降低Lp（a）带来新希望；氟伐他汀是提高HDL-C最有效的他汀。
讨论
两位教授在精彩的分享结束之后，在季晓平教授的主持下，与会专家也各抒己见，纷纷表达了自己的独到见解。
在场的专家纷纷表达了他们对临床上LDL-C早期、严格控制的认可，有效控制LDL-C能够降低冠心病、糖尿病患者的CV风险，降低心血管负担。
有专家坦言以往心内科医生较多关注LDL-C，认为只要控制LDL-C即可控制血脂，对于TG、sdLDL-C以及HDL-C的关注较少。通过今天两位专家的分享，未来会更关注除LDL-C外的血脂指标，也会更关注降TG和升高HDL-C的药物。
有专家强调，LDL-C并不是降的越低越好，目前的研究也证明，LDL-C对人体是必须的，当LDL-C水平低于一定程度，脑出血的发生率会增加。其次，越早用他汀降LDL-C，患者获益越大。氟伐他汀缓释片能够有效降低LDL-C，且由于与其他药物的相互作用少、血药浓度低，安全性更高，能满足患者降脂需求。
最后，主持人总结说，冠心病、糖尿病患者的降脂治疗非常重要，选择合适的药物能让患者更大程度获益。另外，临床上除了要关注LDL-C指标，血脂相关指标的监测也不容忽视。
参考文献：
[1] 中国循环杂志,中国心血管健康与疾病报告 2019 概要
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MCC号LEX2011850有效期2021-11-10，资料过期，视同作废。
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