[浅谈小儿膏方的临床应用] 膏方的临床应用
关键词 儿科 膏方 临床应用 中医膏方是在中医基础理论指导下，根据整体观念、辨证论治、天人合一的思想，拟定的具有滋补强身、抗衰延年、纠偏祛病的中药方剂。笔者在近十年的儿科临床实践中，运用膏方来调治小儿常见病，取得较好疗效，现对小儿膏方的临床应用谈一点体会。
1 立法纠偏祛病 注重阴阳平衡
中医膏方具有改善人体阴阳平衡、旺盛脏腑气血功能的作用。近代名医秦伯未谓：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”又谓：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”所以膏方不同于其他补方，它具有补中有治、治中寓补、补治结合的特点，小儿膏方拟定尤应注意小儿“形气未充，脏腑未坚，腠理疏松，表卫不固”的生理特点。任何内外环境的刺激或生活起居的改变均可导致小儿患病。如有的小儿反复呼吸道感染或咳嗽缠绵；有的小儿形瘦面黄，身材矮小，胃纳不馨等。小儿膏方是针对小儿禀赋不足、脏腑娇嫩、稚阳未充、稚阴未长等诸种薄弱环节，结合小儿不同的体质，综合既往病史及身体现状进行立方遣药，并按君、臣、佐、使合理配伍，调整小儿脏腑阴阳气血，祛除痰瘀食积，所拟定的调补处方。
2 用药顾护脾胃 调补以平为期
小儿脏腑清灵，随拨随应，小儿膏方用药应在辨证论治的基础上，调整患儿脏腑、气血、阴阳的平衡。小儿膏方的适应证为反复呼吸道感染、哮喘、厌食、疳证、遗尿、心肌炎、肾病综合征、生长落后等疾病，涉及脏腑主要为肺、脾、肾三脏，尤其重在调理脾胃。盖脾属太阴，后天之根本，生化之源泉，四季脾旺则不受邪。胃属阳明，主腐熟，为水谷之海，有胃气则生，无胃气则死，胃气的强弱与小儿生理休戚相关。然小儿的生理特点则脾胃常常不足，而膏方的消化吸收也有赖于脾胃功能的正常运转，因此临床用药更须细心顾护。笔者临床常用四君子汤、参苓白术散、玉屏风散等做小儿膏方的基本方，这些方剂药性平和，配伍精当，即可食用，又可药用，且重在调理脾胃。然后根据其脏腑、气血、阴阳以及痰湿、食积、郁热、瘀阻等情况进行组方，用药应温而不燥，凉而不偏，补而不滞，滋而不腻，理气而不破气，活血而不动血，扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。气虚者配伍黄芪、党参、太子参、白术、沙参、西洋参等，慎用别直参之类，一者虑其温燥峻补，二者因其有兴奋垂体―肾上腺皮质系统，分泌促性腺激素的作用，诱发小儿早熟；血虚者配伍四物汤或加首乌、龙眼、桑椹子；阴虚者配伍玄参、玉竹、石斛、麦冬、杞子、女贞子、旱莲草、五味子等，慎用熟地、黄精等以免过于滋腻；阳虚者配伍附子、桂枝、干姜、肉桂等，但剂量不宜过大。宗张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”和“善补阴者，必于阳中求阴”之旨，再加入少量的养阴药，以求阴阳平衡。健脾运脾首推苍术，其气味芳香，既能消除膏方中补药的粘腻之性，又能助脾运化吸收之功。其他如川朴花、砂仁、藿梗与苍术有异曲同工之妙。补肾常用补骨脂、菟丝子、山萸肉、金樱子、芡实、山药、益智仁等平补之品，慎用鹿茸、鹿角、仙茅、仙灵脾、锁阳、阳起石等温肾阳药物，恐其诱发性早熟。膏方中不要使用药性过于苦寒、有异味、毒副作用明显的药物，如大黄、黄连、苦参等，以免影响膏方的口感及损伤脾胃。对一些野山参、冬虫夏草、西洋参等贵重药物宜打粉研末兑入膏方中。小儿膏方收膏药有荤膏(阿胶、龟版胶、鹿角胶、鳖甲胶等)、素膏(二冬膏、桑椹膏、金樱子膏等)、蜜膏(蜂蜜、饴糖、冰糖、白糖等)之分，一般以素膏或蜜膏收膏为佳。如用荤膏，剂量不宜过大，250g左右即可。
3 开路方为先锋 服用应知宜忌
为了让膏方充分发挥调补的作用，在服用膏方前，先用一些调理的中药，即所谓的“开路方”。众所周知中药苦涩难咽，小儿难以喂服，即使你费尽心思开了再好的膏方，如小儿拒绝服用，也是枉然。所以开路方就是让小儿有一个接受中药的过程，同时也能直接了解药物的反应，以便在配置膏方时予以调整。另外，小儿脾胃薄弱，易夹痰湿、食积，不利于膏方的吸收。所以“开路方”可以起开路先锋的作用，扫清一切障碍，把机体内环境调整到最佳状态，有利于膏方发挥调补的作用。有外感者，可根据风寒或风热的不同，选用桑菊饮或荆防败毒散；痰湿者可用二陈汤或三子养亲汤等；食积者用保和丸；厌食者用平胃散健脾醒胃。要使膏方收到预期的效果，正确服用也很重要。小儿膏方不主张在疾病的急性期服用，如出现发热、呕吐、腹泻、咽喉疼痛、咳嗽、尿频尿痛等，应在治愈或基本缓解后再服。如果急于在此期间调补，不但起不到很好的调补作用，反而有闭门留寇之嫌；服用膏方时要忌生冷、油腻、辛辣、不易消化及有较强刺激的食物，以免妨碍脾胃消化功能，影响膏剂的吸收。忌食萝卜、芥菜等腌制食物，以免妨碍党参等补气药物的吸收；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂；此外，还不能与牛奶同服，因其所含的钙、磷、铁等物质与滋补药中的有机物质易发生化学反应，生成难以溶解的化合物。服用膏方的时间最好从冬至起连续服用约50天左右，也就是冬至以后的“一九”到“六九”，或服至立春前结束。服用膏方最好从小剂量开始，每天早晨l汤勺膏滋药开水烊化，空腹服用，服用1周后可在晚上临睡前再增加1次。主要是让胃肠有个适应过程，也可观察药物的不良反应。另外还需要配合饮食调理，并做到劳逸结合、适度运动，这样才能使膏方的作用发挥至最佳。
4 病案举例
张某，男，9岁。2005年11月20日初诊。患儿咳喘5年，每遇外感或气候转变之际发作，面色欠华，形体消瘦，倦怠多汗，晨起打嚏流涕。近周咳嗽又作，痰粘色黄，呼吸稍促，胃纳欠佳，口中气秽，脘腹不舒，大便干燥，间有遗尿，幼时有湿疹史。舌红、苔薄腻，脉滑。此为痰热蕴肺，肺失清肃，食积内停，脾运失常，先拟清肺化痰平喘，佐以消滞助运。处方：炙麻黄、杏仁、炒黄芩、川朴花、竹沥半夏、陈皮各6g，生石膏(先煎)30g，葶苈子、苏子、莱菔子、干地龙、浙贝、炙冬花、鸡内金各9g。7剂后咳喘缓解，咯痰稀白，仍纳差，脘腹不舒，苔薄腻。上方去炙麻黄、石膏、葶苈子、苏子，加枳壳6g，茯苓、白术、旋覆花(包)各9g。续服10剂后，咳喘已瘥，纳食增加，苔薄白，脉细。时值冬令哮喘缓解之机，治当正本清源，健脾益肺，补肾固涩，调补脏腑虚损，祛除痰饮宿根。处方：西党参、莲子肉、炙黄芪各250g，杭白芍、芡实、浙贝、益智仁、徐长卿、当归、炒苍术、炒白术各150g，炙甘草、桂枝、防风各60g，佛手片、葶苈子、乌药、川朴花各100g，制半夏、陈皮、广木香、大生地、炙鸡金、辛夷各120g，砂仁30g，茯苓、阿胶(另烊)、龟版膏(另烊)、黄酒各200g，冰糖300g。浓煎制膏，每日早晚各l匙，开水冲服。如遇感冒、发热、腹泻时暂停服用。服药期间忌食萝卜、虾蟹鱼腥等发物及生冷油腻辛辣食物，忌饮茶，防止闻吸异味尘烟。
收稿日期 2007-06-18