『名医经验』马云枝教授从肝胆论治失眠经验
失眠是由于心神失养或不安而引起的经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。马云枝教授认为，从西医角度讲，青年人失眠多源于神经衰弱，老年人则多源于脑动脉硬化；从中医角度则可归于阴阳气血失调。马老师临床从肝胆人手调理阴阳气血论治失眠，疗效斐然，现整理如下。
肝肾阴亏。肝阳偏亢，滋水涵木，以抑相火虚旺
更年期女性苦于失眠者多见，其时肝肾精血衰少，天癸将竭，热伏冲任，阳失潜藏，加之情志失调，肝郁气滞，水不涵木，形成阴虚阳亢的本虚标实之证，肝阳上亢化风，最易上扰心神。“肾为封藏之本，肝乃风木之脏，心是火热之源。”肾水不能上济于心，引动心火，心火炽盛又多兼夹肝风，肝风心火相煽，气血逆乱，终致不寐。此症不独女子有之，男子亦可出现，此年龄阶段之患者肩负着社会及家庭双重责任，事务缠身无暇顾及，就诊之时每每苦病多时，症状已然胶着，表现为顽固性失眠，烦躁，头晕头痛．两胁作痛，发热或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或惊悸不安，或面色如醉，或血压过高，脉弦。治以滋阴潜阳、养肝安神。方选镇肝熄风汤加减。常用牛膝、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、代赭石、玄参、天门冬、麦芽、茵陈、川楝子。
临床病久者或焦虑明显者可酌加重镇安神之品，如生龙骨、牡蛎、磁石等；肝气郁结加柴胡、香附、郁金；肝郁化火加龙胆草、黄芩；肝肾阴虚明显者加女贞子、墨旱莲；头晕耳鸣者，加天麻、钩藤、石决明；头痛甚者，酌加细辛；血虚甚者，加炒酸枣仁、夜交藤；气滞血瘀者加红花、香附、益母草、川牛膝。
思虑过度，肝郁血虚，疏畅气机．补血安神
《素问·五脏生成》载：“人卧则血归于肝。”肝喜条达，恶抑郁，为藏血之脏。现代社会竞争激烈，部分患者思虑劳倦过度，情志不畅，肝木不能条达，肝体失于柔和，以致肝郁血虚；气机郁结，郁而化火，火邪伤阴，亦致阴血不足，血不养神，神不守舍，故而失眠。此类以中青年脑力劳动者多见，表现为不寐多梦，甚则彻夜不眠，两胁隐痛或走窜不舒，暖气太息，脘腹胀满，脉弦。根据“郁则发之”原则，以疏畅气机为主，用柴胡疏肝散加减，常用柴胡、陈皮、枳壳、香附、白芍、川芎、龙骨、牡蛎、珍珠母。心虚胆怯者加太子参、麦门冬、石菖蒲、远志；善太息者加郁金、合欢皮；胸胁乳房胀痛、月经不调者，加香附、益母草。
偏于血虚肝郁者见目赤耳鸣，头痛目眩，急躁易怒，口燥咽干，便秘溲赤，舌红苔薄黄，脉弦数。可用丹栀逍遥散加味，常用当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、薄荷、夜交藤、龙骨、牡蛎、甘草。阴虚内热者加黄柏、知母；心脾两虚加黄芪、当归、夜交藤、远志；心悸动甚，惊惕不安者，加珍珠母、朱砂；心烦口苦、口舌生疮、舌尖红赤，心火炽盛者，加黄连、栀子、川木通；心中热甚者，加生石膏。
五志过急，气郁痰热，理气化痰。清热安神
胆为中正之官，清净之府，肝胆相连，性喜宁静而恶烦忧，喜通利而恶抑郁。张景岳曰：“恚怒忧思，气逆肝胆二经”。五志过急或情志不遂，易致肝胆不利，气机郁结，气血逆乱，津液运化失常，聚津成痰；而脾土又因木郁而不达，加之今人应酬增多，嗜食肥甘厚味，也易伤及脾胃，酿湿成痰；气郁而化火，痰郁化热，痰热互结，扰动心神而不寐。正如《景岳全书·不寐》引徐东皋所言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”症见失眠多梦，入睡困难，或屡睡屡醒，或早醒，胸闷心烦，泛恶，暖气，伴头重目眩，口苦，舌体胖大，质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治疗上本着“邪祛则正安”之理，当以理气化痰、清热安神为法，方选黄连温胆汤加减，常用半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、黄连、栀子、茯神、珍珠母、甘草。
湿邪盛者加藿香、佩兰；舌体胖大痰盛者加清化痰热之天竺黄、全瓜蒌、胆南星；纳呆腹胀、消化不良者，加神曲、麦芽、山楂、莱菔子；兼大便秘结者，酌加大黄。
病案举例
患者，女，65岁。顽固性失眠20年，以入睡困难为主，需服安定方可入睡约3h，动辄即醒，醒后难以入睡，不能入睡时可出现手脚发颤，发病以来全身酸困乏力，烦躁，口干苦，神情憔悴，眼眶发黑，面部色素沉着明显，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。初诊以镇肝熄风汤加减：川牛膝l0g，代赭石30g，生龙骨、牡蛎各30g，龟板15g，茵陈10g，赤芍15g，麦芽15g，麦门冬l5g，川楝子l5g，玄参15g，合欢皮20g，炙甘草3g。服药1个月后复诊，入睡较前为易，仍有动辄即醒，但醒后旋即入睡，每晚睡眠5～6h，偶有烦躁，口干，舌体胖大，质暗红，苔薄白腻，脉弦细。原方加郁金15g，继服。l0日后复诊诉症状缓解，仍有动辄即醒，面色较前红润，舌质暗红，苔薄白腻，脉弦细。原方继进，连续服用1个月后停用安定，每晚睡眠约6h，续以生脉饮加减调理，随访未见旧恙复发。
体会：本例患者伴有明显的焦虑症状，为肝肾阴亏，肝阳偏亢之征。马老师从治肝选方用药，融疏肝、养肝、平肝、镇肝为一炉，抓住致病的关键，谨守病机，故而得效。
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