右乳腺癌医案

   蔡某，女性，42岁。2007年12月21日初诊。患者于2002年2月行右乳腺癌根治术，病理报告为浸润性导管癌，淋巴清扫15个，有14个转移，雌激素受体（简称ER）（+）、孕激素受体（简称PR）（+）、上皮生长因子受体（简称Cerb-B2）（+），术后进行了化疗，一共6个周期，用药为紫杉醇、表阿霉素、卡铂。2005年6月右侧胸壁出现转移，同时肺内出现转移，再次进行6个周期的化疗同时进行放疗治疗，右侧胸壁出现破溃，同时胸腔出现少量胸水，在当地医院给予对症治疗，无明显改善。2007年6月CT检查发现肝内多发转移，脑内转移，骨扫描显示右第7、8肋骨、第5、6胸椎高度放射浓集。就诊时胸壁破溃较严重，渗出液较多；X线检查右胸腔中量胸水。自诉：乏力伴气短，四肢欠温，咳嗽少痰，右乳下方疼痛，眠可，纳一般，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　诊断：（气血双亏，肺阴不足型）乳岩。

　　治则：扶正培本，滋阴利水，软坚散结。

　　方药：六君子加橘皮竹茹汤加减：生黄芪30g，沙参15g，当归10g，炒白术15g，杭白芍15g，橘皮10g，竹茹10g，枇杷叶15g，玉竹15g，猪苓30g，百合30g，草河车15g，川贝母10g，金银花15g，炙鳖甲15g，山甲珠8g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，何首乌15g，三七5g，苏梗12g，桔梗8g，款冬花6g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年2月24日二诊：服药后一般状况好转，破溃处渗出减少，右胸腔仍有少量胸水，舌质淡红，苔薄白，脉细弱小弦。

　　治则：健脾利水，软坚散结。

　　方药：四君子加葶苈大枣汤加减：葶苈子15g，大枣5个，猪苓30g，生黄芪30g，炒白术15g，党参10g，升麻5g，炒柴胡8g，当归10g，杭白芍15g，生蒲黄10g，黄芩10g，凌霄花15g，金银花15g，山甲珠10g，草河车15g，炙鳖甲15g，生地12g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，地龙8g，桂枝5g，射干3g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年4月27日三诊：自述胸背疼痛，右手指轻微肿胀，晨起头晕，破溃处仍有少量分泌物，胸水已消散，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

　　治则：疏肝理气，健脾和营。

　　方药：丹栀逍遥散加减：丹皮10g，炒山栀10g，炒柴胡10g，赤芍15g，杭白芍15g，生蒲黄10g，白及15g，金银花15g，蒲公英15g，生甘草10g，生黄芪30g，何首乌15g，桑螵蛸10g，金荞麦15g，蜂房5g，龟板15g，骨碎补10g，透骨草10g，羌活10g，独活10g，川断10g，桑寄生15g，荜苃5g，山甲珠10g，生麦芽30g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年10月21日四诊：因近期开始口服希罗达，出现化疗反应，恶心，纳不香，牙痛，头晕，头痛，眠可，二便调，体重下降，舌淡红，苔黄，脉弦细。治拟和胃降逆，益气健脾。方用橘皮竹茹加四君子汤加减：橘皮10g，竹茹10g，清半夏10g，生蒲黄10g，浮萍10g，太子参15g，生白术15g，生黄芪30g，炒柴胡8g，升麻5g，当归10g，炙鳖甲15g，苏木5g，地龙6g，白芷10g，蜂房5g，桑螵蛸10g，山甲珠10g，天麻15g，全蝎5g，蜈蚣1条，生甘草10g，煅赭石15g，鸡内金30g，旋覆花10g，金荞麦15g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年12月21日五诊：病情稳定，一般情况好，胸壁破溃处已愈合，CT显示肝内肿块已缩小，脑部肿瘤稳定无增长。仍感晨起头痛，眠可，纳佳，肩背疼痛好转，二便调，舌淡红，少苔，脉沉细。治拟：健脾益气，通络止痛。方用四君子加二黄汤加减：生黄芪30g，何首乌15g，黄精15g，天冬12g，天麻10g，桂枝5g，清半夏10g，炒白术15g，生蒲黄10g，蜂房4g，白芷10g，制鳖甲15g，山甲珠8g，川芎10g，防风10g，全蝎5g，蜈蚣1条，葛根10g，桑螵蛸10g，桑葚30g，三七5g，升麻5g，猪苓30g，泽泻15g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

乳腺癌的病程总体说来进展缓慢，现今在个体化方案积极有效的治疗下，绝大部分患者远期疗效较好，可获得长期生存。

但仍有部分患者可能复发与转移，医者应做到未病而先治，即治未病；根据人体脏腑之间存在乘侮的复杂联系，预见到一脏有病可以影响到相关的脏腑。

乳癌患者因正虚而邪入致病，经手术创伤气血受损，正气更是受挫，放化疗对残余癌细胞杀伤的同时，正气亦受损严重，故而乳癌术后辨证之本，整体属虚是其基本的一个方面。

癌细胞蛰伏于脏腑之中，是为邪滞之一。

术后放化疗，其药毒续扰为邪滞之二。

病者体内代谢不断产生湿热浊痰，痰瘀胶结为毒，为邪滞之三。

故而邪滞亦是乳癌术后辨证之本，“正虚，邪滞”均是病本。

在临床治疗中，辨证与辨病应相互结合，如首诊时胸壁转移，应在辨证施治基础上加益气活血，化瘀解毒之品；上肢瘀肿，加用活血通络，化瘀消肿之品，如地龙、当归、川芎；化疗后恶心呕吐，加用益气和胃，芳香醒脾之品；放疗后咳嗽少痰，加用益气养阴，清肺救燥之品；化疗骨髓抑制，血白细胞减少，加用健脾补肾和血肉有情之品；对于该患者出现的肝脏转移，加用养肝柔肝，破瘀消癥之品；肺转移加用清肺化浊，逐痰散结之品；骨转移加用益肾壮骨，祛瘀解毒之品；脑转移加用平肝醒脑，搜风解毒之品。

[冯济相本草日记]