【转】类风湿关节炎从“寒”治？还是从“热”治？
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，ＲA)是一类累及关节、滑膜的难治性慢性风湿免疫病，以滑膜炎和血管翳为基本病理特点，以关节肿胀、疼痛、晨僵、畸形等为常见临床表现。ＲA骨破坏的出现为其防治的难点与重点，同时也是ＲA的常见不良结局。中医学将ＲA归属为 “尪痹” “痹病” ，其病因病机以《黄帝内经》“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”为最早论述，以“五体痹”“五脏痹”为早期分类。随着时代变迁与地理、气候的变化，以及饮食结构和社会意识形态的改变，现代对ＲA中医病机与分型的认识也与早期有所不同，风、寒、湿病机已不能全面概括ＲA的疾病特点。
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“湿、热、瘀”病机理论的提出
20世纪80年代中国中医科学院广安门医院成立了全国首个痹病学组，针对ＲA进行了大量研究工作。经过上千例的临床观察，我们发现，ＲA活动期出现的关节红、肿、热、痛症状伴炎症指标上升时的表现与传统的风、寒、湿痹有所不同，多属于湿热证范畴，运用清热利湿活血类方药投之即效。但当ＲA湿热症状缓解，在无触热甚至关节怕冷表现下如若改用温补肝肾类方药，却易导致病情反复甚或加重;而以清热利湿、活血通络治法贯穿ＲA长期治疗过程则能较大程度上减少病情复发、降低疾病活动度，并可改善患者预后。
我们在总结前人经验、反复临床实践、结合当代社会背景与气候特点及大量的文献梳理后总结认为，湿、热、瘀贯穿ＲA发病的始终，并据此提出“湿、热、瘀”为ＲA核心病机的假说。
在传统中医理论的指导下，参照当代生活环境与人类体质演化、结合ＲA临床表现，我们认为，现代人生活环境较前已大有改善，营养充足，故气、血、津液充沛;气有余时稍有阻滞即易郁而化火热，外邪侵袭、脾胃运化失常则内伤湿滞而生湿化浊，血脉运行不畅易生瘀滞。病情迁延不愈、关节肿胀不离湿;关节触热、皮色发红是为热;关节疼痛、僵滞乃属瘀，从而形成ＲA“湿、热、瘀”病机理论假说。
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“湿、热、瘀”病机理论精要
湿、热、瘀既可单独致病，也易复合兼夹、互为因果。外湿趁虚内侵，脾胃不和阻碍津液运化，内、外合邪生湿化浊;气机不畅郁而化热、化火，湿与热合其势更盛;久病入络，血脉瘀滞，乃生瘀血。湿、热、瘀痹阻关节筋脉，影响气、血、津液运行，不通则痛，引发肢体经络关节肿胀、疼痛、屈伸不利、僵滞，甚或畸形等关节表现，甚则影响脏腑功能。湿、热、瘀可贯穿ＲA发病的始终，是ＲA的主要病机，亦是导致病情活动、ＲA相关异常指标升高、骨破坏及影响病情预后的重要病理因素(见图1)。
图 1 类风湿关节炎 “湿、热、瘀”病机示意图
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“湿”为之首
“湿、热、瘀”病机理论认为，湿邪黏滞，阻滞气机，导致关节肿胀，迁延不愈，是ＲA的首要病机。湿浊痰饮是异常津液的统称。湿邪分为外湿、内湿，外湿由外邪内侵机体而入、凝滞于经络脏腑，内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃不化津液、内生湿浊，内湿、外湿多合而共犯机体。正如《临证指南医案·痹》所云:“从来痹证，每以风、寒、湿之气杂感，……由于暑暍外加之湿热、水谷内蕴之湿热。外来之邪著于经络，内受之邪著于脏腑”。
《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”;《素问·至真要大论篇》亦曰:“诸湿肿满，皆属于脾”。因此，“湿”为之首有两层内涵:第一层是湿阻经络气血津液，是导致肢体关节筋脉痛、肿、迁延不愈的病理因素;第二层是脾胃不和是湿邪淫溢的根本内因，ＲA论治同时需注重顾护脾胃。
湿邪是ＲA的首要病因，如《神农本草经》曰:“痹，湿病也”;日本学者指出，“湿”是ＲA最具影响力的气候因素;有学者对9494篇文献归纳总结后得出“湿”是ＲA的核心病理要素。此外，国医大师路志正尤擅从脾胃论治痹病，治疗ＲA时重视湿邪，将调理脾胃作为关键。在中医药的辨证治疗当中，对“湿”这一邪气特点的深刻把握，有助于临证选方用药之时拓宽思路和提高疗效。
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“热”为之渐
在ＲA活动期，出现发热、关节肿痛、皮色发红、口苦、尿赤等表现皆属于热象。“湿、热、瘀”病机理论认为，随着邪气滞留，导致局部关节筋脉气机不畅、郁积化热、迫血旺行，出现红、肿、热、痛等滑膜炎表现，是外邪入里渐变的病理过程。
《素问·痹论篇》云:“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《圣济总录》言:“盖腑脏壅热，复遇风、寒、湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”现代人摄入营养充足，是为“阳气多”“腑脏壅热”的体质内因，在ＲA发病后随着经脉郁滞、气机不畅，逐渐出现“阳遭阴”的化热病理改变。而同时ＲA热证也是ＲA疾病过程中的转折点，ＲA良好的病情改善及预后取决于“热”能否在早期得到有效控制，故积极预防可防止“热胜蚀骨”的出现。
有学者指出，瘀热病机是ＲA活动期的主要矛盾，主张ＲA活动期从“热”论治。“湿、热、瘀”病机理论认为，“热”反映了病进之渐、渐进之病，在ＲA发病过程中有着承前启后的地位，提示ＲA病情活动、疾病进展，更是积极治疗的“黄金时期”。故而早期诊断、早期治疗能更大程度地改善患者预后。
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“瘀”为之终
瘀，说明了体内气血不通的状态，《叶选医衡》中“痹者，闭也，皮肉筋骨为风寒湿气杂感，血脉闭塞而不流通”即反映出ＲA疾病中后期病理产物(离经之血)的逐渐堆积。《血证论》亦言:“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也”。正如《医林改错》中所谓的“瘀血致痹”“痹有瘀血”，二者相辅相成、互为因果。“湿、热、瘀”病机理论认为，瘀存在于痹病的各个类型。瘀阻经脉气血，久病入络影响脏腑精气运行，瘀血不去、新血不生难以修复受损筋骨，从而骨损致残、僵滞肿痛、活动不利，是导致本病难治性、致残性的因素之一，也是ＲA后期的主要病机。
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“湿、热、瘀”病机理论临证发挥
在“湿、热、瘀”病机理论形成初期，广安门医院风湿科课题组就已针对ＲA湿热型进行了大量临床研究，其中20世纪90年代针对ＲA湿热证拟定的风湿安冲剂作为院内制剂在临证运用中取得良好疗效。在前人不断的探索、研究、创新发展过程中，“湿、热、瘀”病机理论逐渐趋于成熟，在该理论指导下拟定的清热利湿活血综合疗法清热活血方更是作为推荐方案列入《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，为提高中医药治疗ＲA疗效和防治骨破坏发挥了重要作用。
“湿、热、瘀”病机理论囊括了ＲA发病的始终，也高度归纳了ＲA的病理特点。在ＲA治疗过程中，以清热利湿、活血化瘀为首要，不忘顾护脾胃，但需根据不同阶段病情特点酌情加减。辨证过程中始终重视“湿、热、瘀”这一核心病机，即使在积极治疗后患者病情平稳，未出现活动期典型的关节红、肿、热、痛或伴发热、尿赤等湿热征象，却有舌红或暗红、苔黄腻、脉弦或滑等提示湿、热、瘀的表现，也应以清热化湿、祛瘀通络为主要治法。
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ＲA低度活动期(2.6＜DAS-28≤3.2)
以关节疼痛、肿胀、晨僵为主要表现，是为湿浊困阻、瘀热内蕴，当祛湿浊以振阳气、化瘀热以利血脉，可选用宣痹汤、当归拈痛汤、大秦艽汤、独活寄生汤等，药物可用秦艽、青蒿、茯苓、赤芍、萆薢、苍术、黄柏、当归、杏仁、蚕沙、青风藤等。
02
ＲA中高度活动期(DAS-28＞3.2)
以多关节触热、红肿、疼痛、口苦、尿赤等为主要表现，是为湿热炽盛、瘀阻筋脉，当清热利湿以缓急、祛瘀生新以固本，可选用清热活血方、四妙丸等，药物多选用金银花、萆薢、丹参、莪术、青风藤、黄芪、土茯苓、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、虎杖等。
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ＲA缓解期(DAS-28≤2.6)
以关节肿胀、晨僵等为主要表现，是为湿阻气机、气滞血阻，当化湿健脾以标本通调、行气活血以消瘀散热，可选用二妙散、蠲痹汤等，药物可用黄柏、苍术、半夏曲、茯苓、陈皮、赤芍、羌活、姜黄、葛根、威灵仙、乌梢蛇、桑枝等。
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ＲA骨破坏期
以关节肿胀、畸形为主要表现，是为痰瘀痹阻、湿热胶着，当化痰祛瘀以除顽痹、利湿清热以防新邪，可用双合汤、尪痹片、益肾蠲痹丸等，药物选用胆南星、桃仁、红花、白僵蚕、清半夏、地龙、没药、茯苓、土贝母等。