应激性心肌病并发急性心包压塞

应激性心肌病并发急性心包压塞
作者：RobertW.Yeh,MD,MSc;PaulB.Yu,MD,PhD;DouglasE.Drachman,MD

一个无明显既往史的83岁妇女，出现急性发作性胸痛病持续1小时。应急人员完成的心电图描记显示短暂的高侧壁ST段抬高2mm（图1），她随即被送入急诊室。在急诊室，她接受了肝素（初始60-U/kg，然后以12U/kg/min维持输入）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂埃替非巴肽（初始180-μg，然后以2-μg/kg/min维持输入），和300mg氯吡格雷口服治疗。冠状动脉血管造影只显示在对角支的一个次要分支存在动脉硬化；左心室造影显示左心室中部到心尖活动受限，符合“心尖球囊样”综合征，或应激性心肌病表现（图2），主动脉压力记录发现严重的奇脉（＞40mmHg）（图3)，右心导管揭示整个心腔的在舒张期压力相等。急诊行经胸壁超声心动图，发现毗邻右心室游离壁的小量、非环绕的心包积液，符合舒张期右心房塌陷的心包压塞（图4）。随即进行的心包穿刺术显示相同的心包内和右房压力，随着呼吸深度的不同，范围从20~50mmHg不等（图5）。当抽出75~100ml血性心包积液后，病人的血流动力学状况显著改善，随后，心包引流量保持在较低的水平（下一个小时＜5ml/min），可能反映了持续进入心包腔的失血量。立即对病人停止使用升压药物，而她的临床症状也好转了；住院10天后患者出院。出院2周后的随访超声心动图显示左心室功能全面恢复，没有持续的室壁运动异常，心包积液完全吸收。

讨论

应激性心肌病是一种逐渐被大众认识的疾病，以左心室和心尖部严重的心室壁运动异常为特征，而缺乏冠状动脉疾病的基础。这种疾病通常与严重的血流动力学不稳定有关，主要影响绝经后妇女，通常发生在躯体或精神应激之后。因为应激性心肌病经常伴随胸痛和心电图改变而容易和心梗相混淆，病人经常接受抗血小板和抗凝治疗，和有关急诊心脏导管检查。

最近使用心脏磁共振成像的研究指出，心包积液是应激性心肌病的常见表现。另外，动物实验显示，在左心室扩大的前提下，即使只有小量心包积液也可能引起血流动力学不稳，正如我们的这个患者。

我们认为这是应激性心肌病并发由高剂量抗凝所致心包积液引起心包压塞的第一例报告。此外，本例演示了左心室功能障碍和扩张时心室间依赖性增加的现象，以及中等量心包积液引起的心包压塞所致的典型血流动力学改变。应该对炎症、心包积液和随后的出血风险在应激性心肌病中所扮演的角色予以更多关注。

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