民间老中医王昆文医案:平易之药也可以愈重症 二、邓志刚医师:从《伤寒论》谈辨证论治在临床上的应用体...
一、民间老中医王昆文医案:平易之药也可以愈重症
三天前的上午,我的一位老病员某氏,女,82岁,由其儿子搀扶着来到药店找我看病。我看她行走得十分艰难,几乎站不稳,像是马上就要蹲下去。好不容易才被拖扶到我的诊桌前坐下,完全没有力气,把头趴在桌沿不能说话。据其子说,他母亲今年六.七.八月份都曾住了医院,历来患有糖尿病.高血压及心脏病等。目前主要是全身乏力,吃不得,口味淡,咽喉痛,心累,头晕,思睡,双目接近失明,平日一直在服治疗糖尿病及降血压的药等。
我观察她的面色显得浮黄略白,摸她的上肢是冷的,询问她的病情,她虽然能勉强回答,但声音极小,很难听清,有些嘶哑。察其舌苔色白偏腻,诊脉略沉滑,且闻其口臭。见到如此重的病情,旁边有的人都说,应该护送她去医院诊治。
我为她诊脉后认为,其病情虽算严重,但尚可治。既然人家来找你,就是相信你,你就应当尽力而为。何况她以往曾多次来找我看过病,对她的病有些了解。比如我这里还保存着她今年五月份来看过病的两张处方。分析目前这个病况,应属于虚实夹杂而以虚为主。
病人虚的方面是:全身乏力,肢冷,精神差,食少,心累,语音低弱,面色黄浮,脉略沉滑而虚;
病人实的方面是:咽喉痛,口臭且口渴多饮,舌苔略白腻。当时我们还为她测了血压,不高而略低,嘱其暂不服降压药。并为其拟下中药处方:
桔梗15 法半夏12 藿香20 生石膏30 茯苓15 陈皮10 防风20 紫苏梗15 泡参30 生黄芪25 炙紫苑20 炙枇杷叶25 玄参20 麦冬20 炙甘草10 炒栀子15
一剂
两天后,即12月3日,患者由子女陪同来复诊。其子女说母亲的病有好转,精神略好,稍能进食,不再像前日那样站立不稳。但声音仍低,略沙哑,手较冷,下唇略紫,口干且口臭,脉虚而有结代(历来有心衰)。
以上中药方既然有效,病情已有好转,我于是继续为其拟一补气.强心.化痰,佐清热之处方如下:
白人参15(包煎) 麦冬20 生黄芪25 北五味子15 桔梗15 法半夏12 藿香15 生石膏30 茯苓15 紫苏梗15 陈皮10 炒栀子12 防风10 玄参20 炙紫苑20 炙枇杷叶25 炙甘草15 一剂
按语:此例病情可以说得上较为严重,也有些复杂,既有旧病,又有新病,既有风寒湿痰,又有内热,还有气虚,加上老年体弱,所以治疗必须兼顾,全面考虑。尤其需要注意的是,患者虽然咽喉痛,但不能单纯地清热。更多地要考虑到其心肺气虚的一面,以扶正气而兼祛邪,综合调理为宜。古人云:治内伤,于虚中求实;治外感,于实中求虚,此用药之矩矱(尺度,标准,法则,规则,音juyue, )也。以上处方,看似平淡,皆为普通平易之药,而实际仍可治重症。关键在于辩证要较正确,故能服一剂即见效,而使症状改善。
2012..12.4
二、邓志刚医师:从《伤寒论》谈辨证论治在临床上的应用体会
重庆市碧山邓志刚诊所
(伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之)。D.厥阴热利。白头翁汤证(白头翁、黄柏、黄连,秦皮),(热力下寒者,白头翁汤主之。)E.肝胃虚寒,(肝寒犯胃),浊阴上逆的吴茱萸汤证。③厥阴病是寒热错杂证,所以治法上温清并用,代表方前面也提到了乌梅丸,柴胡桂枝干姜汤,半夏泻心汤等。代表药物:大黄、附子、乌梅、白头翁、黄连、干姜等。
总之,一切复杂的,表里寒热虚实都有的,均属于厥阴病,厥阴病的治疗手段是治疗一切复杂疾病的重要手段,温清并用,辛开苦降,是六病辨证的一个优势。二、我们六经辨证后,初步就掌握了疾病的痛位,病性和虚实病态,接下来就是选方用药了,那就是辨方证。经方大家胡希恕先生说:“辨方证是辨证的尖端。”这个就需要我们临床医生平时去钻研每个方子的特征性。开始辩证后,粗略一看,适合的方子有很多,但是用哪一个更方便贴切,就需要我们去筛选。而我个人喜欢分析常用方子的病机,就是“方机”,方子的病机贴合我们六经辨证的病机,那么选择这个方子,效果应该就可以肯定的了。但是有一点我必须说明的,一个方子的病机出来了,它对符合这一病机的许多病症都有效,并不是单一治疗某一个病,这就是我们学习中医基础理论时说的“异病同治”。
我举一个简单的例子,厥阴篇里“热利下重者,白头翁汤主之”;“下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。如果按照现在的医药发展来看,一个痢疾,抗生素治疗方便简单,白头翁汤就没有存在的意义了。但是我们去探究一下白头翁汤的方机。白头翁、秦皮,清热凉肝,黄连、黄柏清热燥湿,坚阴厚肠。那么这个方的病机(方机)就是“燥热蕴结”,所以在临床上,我们辩证出阳明湿热蕴结证的,比如妇女带下黄臭的,皮肤疮疡流水(渗出液多)流脓的;。尿急尿黄,小腹憋胀的这些明显湿热蕴结的病症,我们都可以用白头翁汤,效果是明显的。
前面讲了这么多,总结一下,简单归纳起来就是:1.收集四诊2.六经辩证3辩方证(重点是辨方机)4.临床处方接下来我就举几个临床上经常遇到的病例吧:(一).眩晕(梅尼埃综合征)一般这种患者来我们这里就诊时,往往都不是第一次发作,甚至许多患者都会自己说出诊断,眩晕病呀,美尼尔氏综合症呀。症状主要以晕眩,周边参照物旋转感,或恶心呕吐等表现。很多患者都是因感冒而诱发,多数病人舌淡或淡胖大,苔白或白腻,脉沉滑或迟,口淡无味等,我们把它归在“太阴水饮证”范畴,当然明显因外感诱发的脉就浮或浮数,就合并有“太阳蓄水证”(水饮,膀胱气化不利)。我们就太阳太阴证一起治疗,首先选择基础方剂,太阴水饮上冲,而发于头晕目眩的,首先就是《茯苓桂枝白术甘草汤》,伤寒论原文中记到:伤寒,若吐若下后心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。《苓桂术甘汤》方:茯苓四两,桂枝三两,白术炙甘草各二两。方解,茯苓淡渗利水,桂枝温阳化气平冲降逆,白术甘草补脾和中以制水,前面就讲过,很多是感冒诱发,即有太阳表证兼蓄水证,所以可以合用治疗太阳蓄水证的五苓散(本人用汤剂多)。五苓散由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝组成,相当于加入猪苓和泽泻,就构成了治疗太阳蓄水证和太阴水饮症的眩晕病合方了,实事求是的讲,运用此法治疗梅尼埃综合症,比西医治疗用“倍他司丁”输液(或者许多医生再输一些参脉针、天麻素针等)要更加功效持久,一般一两副就见效了,服用一两周很久都不易复发。当然治疗眩晕,我们还有一个常用的方子,就是《医学心悟》的半夏白术天麻汤,(半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草),这个病机就是脾气虚弱,运化失司,水湿内停,聚而成痰,肝风内动,挟痰上扰清窍。
简言之,脾不运湿,风痰上扰。这个方证更明显的症状是呕吐恶心偏重一些,自觉上冲头部症状多一些(风痰上扰)。治法上虽也健脾除湿,但更加偏重于燥湿祛痰,熄风止眩。(半夏止呕要药,天麻是熄风止眩的要药。)很多医家都认为“半夏白术天麻汤”是在金匮要略中的“小半夏汤”(半夏、生姜。化痰止饮,和胃降逆的基础方。主治痰饮呕吐或干呕呃逆)的基础上加天麻熄风要药,茯苓白术陈皮等而组成,所以也可以看出,此方主治的眩晕是呕吐厉害,风痰上扰明显的情况。所以我们前面就讲了,辨方证,要医生平时多研究方剂的病机,即方机,这个是我们要长期总结的基本功,这样才能把每一个常用方剂的特征性研究透彻。
(二)复发性口腔溃疡(白塞氏综合征)复发性口腔溃疡一般来讲也是一个很好诊断的疾病,因为病史很明确(复发性),症状是口舌生疮,舌体或脸颊里面溃疡面。在中医里也叫口疮,在金匮要略里面称之为狐惑病。(有的发于眼部,有得发于外阴、口—眼—生殖器综合征)。这种反复发作的口腔溃疡在西医里认为是免疫缺陷或免疫低下,而我们在四诊收集中,发现多数患者都是人虚弱,大便溏薄或清稀,脉虚数,又有心烦不安焦虑口腔糜烂的热象,所以我们就判定为寒热错杂的厥阴病,结合方证,首选“甘草泻心汤”。甘草泻心汤由半夏泻心汤加重炙甘草的量而成,。由炙甘草四两,黄芩三两,半夏半升,大枣12枚,黄连一两,干姜三两,人参三两(在伤寒论方中,无人参。在<金匮要略.百合狐惑阴阳毒病证治>用本方人参,在《千金方》,《外台秘要》中有人参)本方证的病机就是太阴寒湿,阳明火郁,寒热错杂。半夏黄芩,干姜黄连药对,辛开苦降,人参大枣炙甘草健脾护胃,既清热燥湿泻火,又温中健脾和胃,扶正祛邪两相兼顾。这是一个经常用到治疗白塞氏综合征的方药,但是患者如果大便干结,小便黄赤,阳明实火明显者,不能用甘草泻心汤,而一般直接三黄泻心汤(大黄,黄连,黄芩)。不过慢性复发性口腔溃疡像这种阳明实火引起的很少,基本上见于初发口腔溃疡,或因为过食燥热食物而热结阳明的偶发口疮。所以在临床上,掌握疾病的病机本质,辩明病位(表里)病性(寒热)以及病态(虚实),才能够精准选方用药,以达到最佳治疗效果,服务患者。
总之,在熟练掌握辩证手段的同时,我们要反复细致的研究透彻每一个经典方剂的主治病机,证候特征,挖掘出更广的治疗范围,既守正又创新,做到辨证准确,用方精准,提高疗效。
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