“进医保”，药企的一场豪赌
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作者 | 蔡品件
编辑 | 武亚玲
“4.4元的话，这样吧，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？”
去年，一段关于医保局和药企灵魂砍价的视频走红，医保局代表全国十三亿人民和药企进行价格博弈，受到越来越多人的关注。
今年的医保谈判也已落下帷幕，国产药企今日的股价表现大都归于平静，市场在静静等待谈判结果。
毋庸置疑，降价仍将是主流。此前，某中成药企业代表对媒体表示，谈判价格较原价降幅60%，低于生产成本，无法接受这一价格。但大部分药企，还是选择大降价，打破头也要进医保。
医保究竟有什么魔力？通过药品进入医保前后的表现，便可得知。
以来信达生物的PD-1信迪利单抗为例。2018年12月，信迪利单抗获批上市。2019年，信迪利单抗全年销售额10.15亿元。
2019年11月，信迪利单抗以降价64%的代价进入医保，这直接加速了信迪利单抗的放量。今年上半年，信迪利单抗销售额便达9.21亿元，几乎接近去年全年销售额。
要知道，上半年一方面受疫情影响，推广环境要恶劣不少；另外，加上恒瑞医药和百济神州的持续发力，竞争环境也要更加严峻。
一款药好不好卖，药效很重要；但一款药能卖多少，除了药效外，还得看在不在医保范围。有数据显示，列入国家医保目录的药品，其市场销售渠道和医保销售渠道的比例悬殊高达2∶8。
这背后，原因究竟是什么呢？
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医保目录≈入院“门票”
药企打破头也要进入医保的核心在于，其药品能够更畅通地进入医院。虽然进医保并不意味着能够入院销售，但是不进医保，意味着很难入院销售。
每家医院都有其进药和选药的规章制度。药品进入医院程序，颇为严格、繁琐。与新股上市一样，新药入院也需要医院开药事会讨论。
这种情况下，一款药品能否进院，与其是否位列医保或阳光采购目录，密切相关。业内人士称，90％左右的医院开药事会讨论药品，都会要求药品在医保范围之内。
恒瑞医药公共事务部高级总监樊琳曾表示，卡瑞利珠单抗错过了2019年医保目录调整时限，导致国内前500家医院中，准入率仅为8.8%。
今年9月份的一次电话会议上，恒瑞相关人士仍表示，PD-1目前未进医保，所以进医院的工作非常困难，销售主要在医院外销售。
一般情况下，未进入医保目录的药品，通常是由医生“建议”，患者自行到医院外的药房购买。由于不能报销等种种原因，销售难度无疑要放大N倍。
而对于纳入医保目录的药品来说，将直接减少其准入公立医疗机构的压力阻碍，还使得医保谈判药品的进院时间相对大幅缩短。根据规定，医保谈判药品实行直接挂网，医院自主采购。
为了让医保目录药品进入医院，监管层还特地发文表示，医院不得以医保总额控制，用药目录数量控制，药占比等为由影响国谈药品的配备和使用。
这些政策规定，都为企业的国谈药品准入医院打开了窗口。信迪利单抗进入医保前后，医院销售网络大幅增加。2019年末其覆盖2000家医院，截至今年上半年，在疫情增加推广难度的情况下，其覆盖的医院仍大幅增至3500家。这就是医保的“魅力”。
入院加上“友好”的价格，进入医保后销量大增也不难理解。像PD-1这种治疗肿瘤的药物，年治疗费通常要10万元以上，对于一个6亿人月收入只有1000元的国家，很多人难以承受。但经过医保局“灵魂砍价”，进入医保后的药物，价格就会变得友好很多。
根据医保发65号文，国谈药品纳入乙类目录，具体报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同，但总体报销比例在70%左右。
这种情况，天价药也有可能变为“平民药”。以信达生物的信迪利单抗为例。2019年，信迪利单抗进入医保的价格为9.6万元/年，大幅降价64%。
按照30%的自费比例，即为2.88万元/年。这个价格，大部分患者是能够接受的，其用药群体自然会扩大，带动销量增长。
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医保价格的由来，
专家测算、参考市场“低价”
进入医保的好处显而易见，但这需要代价。进入医保的最大代价，便是接受医保局的“灵魂砍价”。
根据去年国家医保谈判结果，70个新增药品平均降价60.7%。今年的结果虽然没有公布，但从流露出来的结果来看，依然如此。
据媒体报道，某中成药企业代表表示，谈判价格较原价降幅60%，低于生产成本，无法接受这一价格。
从进入医保谈判之前，药品降价的结果就已经注定了。医保谈判会有一个“底价”，医保局从全国范围内选取的两组专家，根据单个品种分别测算，二者取其低。
从去年医保谈判的结果及央视报道来看，这一结果参考了该品种全球低价、竞品（包括赠药方案）低价，甚至一定程度上参照了常规品种老药的价格。
正式谈判中，药企在不知道“底价”的情况下出价，有2次机会。如果2次报价均高于底价15%，则谈判自动失败；如果报价在范围之内，则在医保局的引导下继续谈判降价，最终要保证成交价低于“底价”。
若是“竞争性谈判”，形式会更加严峻。
竞争性谈判是指，在有多个药效相同的产品，医保局明确表示只允许N个报价最低的产品进入目录，且承诺2年内不再纳入新的同类产品，类似于“带量采购”，引导企业充分竞争。
这种情况下，杀价幅度可想而知。去年的医保谈判中，6个丙肝用药参与了竞争性谈判，互相报价，最终入围的2款产品降价幅度都在85%以上。
药企进入医保谋求的是“以价换量”，但这其实也是一场“赌博”。原因在于进入医保并非没有风险，一旦增量弥补不了降价的损失，则意味着对其收入没有帮助，甚至还会承受收入滞涨、利润下滑的风险。
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以价换量，
销售能力仍是关键
药品通过医保进入医院，可以说成功了一大步，但也可以说只成功了一小步。毕竟，药品进入医院，只是意味着有了销售场景。药品最终能够销售多少，还离不开一个关键的人群“医生”。
给患者开什么药，开多少药，都由医生来决定。一款新药诞生后，医生必然需要一个了解的过程，尤其是对于PD-1这种“救命药”而言。
若医生对PD-1较为陌生，必然不会轻易“驾驭”。这也是为什么新药上市都需要大量的医学推广费用。
即便某款药品已经足够成熟，但在各家产品疗效都差不多的情况下，用哪家药企的药，仍是由医生来决定……而这，都需要医药代表去推广、做工作。
去年，仅有信达生物一家的PD-1抗体药物成功进入医保，销量突飞猛进背后，也离不开其销售体系。
2019年末，信迪利单抗销售团队为688人，覆盖全国500家药房和2000家医院。截至今年6月30日，该销售团队规模已扩张至1176人，大幅增长70.93%，覆盖的药房和医院则分别增加至900家、3500家。
可以看到，即便是进入医保的药品，推广和销售也是必不可少的。
当入围药品不多的情况下，放量或许不是难题，但并非每一个药物都这么“幸运”。西达本胺是微芯生物自主研发的HDAC抑制剂类抗癌新药，在临床有效性、安全性以及使用方便性方面有一定优势。2014年底在国内首次获批上市，虽然价格只有同类产品的1/10，但销售额一直不理想。
2017年，其通过谈判方式进入国家医保后，虽然经历了放量阶段，但销售额依然不乐观。2018年，西达本胺销售增速逐季下滑，全年销售额为1.36亿元。在动辄月度销售额破亿的肿瘤药物面前，这点销售额显然不够看。
而一旦入围的同类产品多达N款，竞争将更为相当激烈。这一点，或许大家很快就会在PD-1领域看到。
今年的PD-1医保谈判，包括罗氏、阿斯利康、施贵宝、默沙东、君实生物、百济神州及恒瑞医药都积极参与了报价，竞争局面可以用“贴身肉搏”来形容。
根据媒体报道，恒瑞医药PD-1价格降至5万元左右，君实生物、百济神州两家企业，其中一家报价3万元，另一家报价3.7万元，国产PD-1降幅普遍超过50%。
这是医保的“诱惑”。而在这场“赌博”中，对于有销售优势的药企，药品进入医保后将更加强势，进一步巩固其优势；至于销售不占优势的药企，则会被进一步边缘化，这也是为什么读懂君说，99%的PD-1大概率没机会了。终究，一切还得靠销售实力说话。