文献推荐 | 兔食管静脉曲张硬化剂治疗后的病理变化
《中华临床医师杂志(电子版)》
2019年2月第13卷第3期
兔食管静脉曲张硬化剂治疗后的病理变化
刘翔宇1 魏志2 孙自勤2
（272000 山东济宁，济宁市第一人民医院消化内科1；250031 济南，解放军第960医院消化内科2）
摘要：
目的：探讨兔食管静脉曲张模型硬化剂治疗过程中的组织修复变化，为临床序贯治疗时机提供理论依据。
方法：采用门静脉左支完全夹闭法建立兔食管静脉曲张模型，使用硬化剂注射治疗兔食管静脉曲张，分别在治疗后第0.5天、1天、3天、7天行胃镜检查，并行HE染色及免疫组化检查。对实验兔硬化剂注射后各时间段食管组织免疫组化血管内皮生长因子（VEGF）平均光密度采用单因素方差分析。
结果：实验兔食管组织HE染色显示，硬化剂治疗第0.5天时静脉血管内皮细胞破坏、增生、排列不连续；第1天时内皮细胞破坏不明显，血管周围细胞轻度水肿；第3天时炎性细胞明显浸润；第7天时血管壁开始纤维化，血管周围亦出现纤维化。食管组织免疫组化结果显示VEGF表达先上升，在治疗第3天左右达到最高峰，之后逐渐下降。硬化剂注射后第0.5天、第1天、第3天和第7天，VEGF平均光密度分别为（109±7.3）、（125.7±11.9）、（155.4±8.2）和（140.0±8.2），治疗各时间段VEGF平均光密度之间比较差异有统计学意义（F=14.435，P＜0.001）。
结论：兔食管静脉曲张模型硬化剂注射治疗的序贯治疗时机应选择在治疗后7天以上。
关键词：
食管静脉曲张；硬化治疗；序贯治疗
文献编号：
DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2019.03.009
基金项目：
济宁市科技发展计划项目（2014jnjc13）；山东省医药卫生科技发展项目（2017WS518）
食管静脉曲张是肝硬化门脉高压症的严重并发症，其曲张静脉的破裂出血是上消化道出血的主要原因之一，通常出血量大，严重危及患者的生命安全。目前食管静脉曲张的内镜下治疗方法主要分为内镜下曲张静脉套扎治疗及内镜下曲张静脉硬化治疗［1］。尚瑞莲等［2］对49例经内镜下曲张静脉套扎治疗后食管静脉曲张基本消失的患者采用硬化剂加固疗法，治疗后随访12~25个月，81.9%的患者未再发现新的曲张静脉，使治疗的远期疗效得到了明显提高。目前可以用于食管静脉曲张治疗的硬化剂为1%乙氧硬化醇，乙氧硬化醇又称为聚桂醇、聚卡多醇。对硬化剂注射后血管损伤、修复程度的研究，对于指导我们选择合适的序贯治疗时机具有一定意义。
材料与方法
一、 实验动物
普通级新西兰大白兔20只，2月龄，雌雄不限，体质量2.0~2.5kg，购自济南西岭角养殖繁育中心［SCXK(鲁)2010-0005］，在解放军第960医院实验动物中心普通级饲养间［SYXK(军)2007-026］饲养。无菌手术在解放军第960医院实验动物中心屏障动物实验设施［SYXK(军)2007-026］进行，内镜治疗在解放军第960医院无痛内镜中心进行，并按实验动物使用的3R原则给予人道关怀。
二、 试剂与仪器
乙氧硬化醇注射液购自陕西天宇制药有限公司，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)鼠单克隆抗体购自SANTA CRUZ公司。实验设备：GF-260电子胃镜(奥林巴斯公司，日本)，CLV260电子胃镜主机(奥林巴斯公司，日本)。手术器械由解放军第960医院消毒供应室提供。
三、 方法
根据刘翔宇等［3］门静脉左支全部夹闭的方法建立兔食管静脉曲张模型。将建模成功后的实验兔共20只随机分为4组，每组5只。对实验兔全身麻醉后行内镜下治疗，自食管下端开始采用血管内、血管旁联合注射硬化剂治疗。分别于注射后第0.5天，第1天，第3天，第7天对实验兔行胃镜检查，检查后分别取注射后食管组织为标本。所有标本均以10%福尔马林溶液进行固定，石蜡包埋组织，进行常规HE染色和免疫组化检查。
四、 结果评判
1.造模结果的评判：参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》［1］中的相关标准，并结合实验动物的实际情况综合评判。
2.HE染色结果：观察食管组织无菌性炎症的情况及其改变，以及血管内皮及血管周围组织损伤、修复的情况。
3.免疫组化结果：对食管组织蜡块进行连续切片各5张，在高倍镜（10×40倍）下随机选取5个非重合的视野观察，其中棕黄色或者黄色为VEGF阳性细胞。采用Biosens Digital Imaging System v1.6图像分析系统进行平均光密度分析，取其平均值。
五、 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。对实验兔硬化剂注射后各时间段食管组织免疫组化VEGF平均光密度以-x±s表示，采用单因素方差分析进行统计学分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、 实验动物生存情况
20只实验兔术后无死亡。
二、 胃镜检查结果
治疗前20只实验兔均形成食管静脉曲张（图1）。硬化剂注射后第1天可见表浅溃疡面形成，第3天时溃疡最深，第7天时溃疡呈愈合相（图2）。
三、 病理结果
实验兔食管组织HE染色显示，硬化剂治疗后第0.5天时静脉血管内皮细胞破坏、增生、排列不连续；第1天时血管周围细胞轻度水肿；第3天时炎性细胞明显浸润；第7天时血管壁开始纤维化，血管周围亦出现纤维化（图3）。
实验兔硬化剂注射后，食管组织免疫组化显示VEGF表达先上升，上升的最高峰在注射后第3天，之后逐渐下降。注射后第0.5天、第1天、第3天、第7天各时间段之间比较，VEGF水平差异有统计学意义（P＜0.01，表1，图4）。
讨论
内镜下硬化剂注射是目前治疗食管静脉曲张不可或缺的方案。目前研究认为硬化剂治疗的方式和机制是将硬化剂分别注入血管和血管旁组织内，使血管内皮细胞受到破坏，继而形成血栓，血管内及血管周围组织产生无菌性炎症，纤维组织增生，肉芽组织形成，从而使血管消失。
为了进一步探讨食管静脉曲张硬化剂治疗的机制，为临床进行序贯治疗提供指导，本实验选择目前常用的乙氧硬化醇注射液行内镜下硬化治疗。因兔食管血管较细，本实验结合临床治疗实际情况，采用血管内联合血管旁注射的方法进行硬化剂治疗。杨卫平等［4］在研究五倍子治疗食管静脉曲张的病理机制时，采用对新西兰大白兔经食管曲张静脉内和（或）旁注射不同浓度的五倍子液的方法，发现注射后食管局部有溃疡形成，HE染色观察发现注射部位的曲张静脉血管壁产生了变形和坏死，血管壁及血管周围有出血并可见纤维素样渗出，一部分血管腔内有血栓形成。杨培生等［5］使用不同硬化剂注射治疗食管曲张静脉模型后，发现1%乙氧硬化醇注射72h后会有溃疡产生，第20天时溃疡基本愈合。徐洪波等［6］在研究硬化剂对外周血管损伤时也发现，注射硬化剂第3天时血管及其周围组织溃疡最严重，第7天时溃疡已经开始愈合，第14天溃疡愈合良好。我们的实验发现注射硬化剂第1天开始就有溃疡形成，第7天左右溃疡已成愈合相，实验结果和既往研究基本符合。在免疫组化结果中我们可以发现，VEGF的表达呈现出先上升后下降的趋势，这与我们HE染色中的观察基本一致。
食管静脉曲张的治疗目的主要是预防出血，所以需要多次注射硬化剂，使栓塞后再通或未能完全栓塞的血管达到完全栓塞。临床上关于再次注射硬化剂时间的选择仍然存在一定的争议。有研究报道［7-8］，再次注射的时间若过早，则其局部炎症、出血、穿孔等并发症较为严重；若注射时间过晚，则容易发生再出血等风险。本实验显示，乙氧硬化醇注射液注射后，第1天即开始形成溃疡，第3天时溃疡最为严重，第7天后溃疡开始愈合。再次注射时间应该避免溃疡最为严重的时间，以防止产生严重的局部并发症。免疫组化VEGF的结果显示，乙氧硬化醇注射可以使VEGF表达升高，注射第7天时表达已逐步下降接近正常，且第7天左右血管周围肉芽组织形成,所以第7天后可以行硬化剂的再次注射。
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