食管胃静脉曲张硬化治疗操作规范
治疗名称
内镜下聚桂醇硬化注射治疗食管胃静脉曲张（EIS）操作规范
诊断及操作规范
《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组，2009；
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，中国医师协会急诊医师分会，2015；
《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会，2016；
治疗机理
在静脉血管内注射聚桂醇后，损伤血管内皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在静脉血管旁黏膜下层注射后，压迫静脉血管，降低血管内血流速度及压力，达到止血目的。由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1周后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管。
适应症
1
食管曲张静脉活动性出血或镜下可见新鲜血栓者。
2
食管曲张静脉活动出血间歇期。
3
食管曲张静脉合并有胃静脉曲张者。
4
可见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血原因者。
禁忌症
1
严重心肺功能不全。
2
失血性休克在加压灌注下仍不能纠正。
3
肝昏迷出现精神症状不能配合内镜检查者。
4
血气、电解质重度紊乱。
治疗原则
1
急诊治疗：以控制曲张静脉活动出血为主。
2
择期治疗：在急性出血止血后，或曾有出血史的情况下，消除所有可见曲张静脉，预防曲张静脉的复发性出血。
3
随访治疗：通过反复多次随访硬化治疗，消除新生的小静脉、硬化下段食管管壁，达到根除曲张静脉、防止再出血的长期目标。
术前准备
1
急诊治疗：
a)确定患者的血型，建立静脉通道，保证有效血容量。
b)紧急情况可以经加压输液，保证血压在相对稳定的条件下进行急诊硬化止血治疗。
c)可酌情给予麻醉，或不麻醉，或用气管插管全身麻醉。
d)备齐急救设备及药品。
e)签署知情通知书。
2
择期治疗：
a)术前详细询问患者病史，并进行全面体格检查，包括血常规、尿常规、血生化（ALT，AST，BUN，Cr）等项检查。
b)详细记录上述资料和术前内镜检查结果。
c)术前禁食6-8小时。
d)其余的准备如常规胃镜检查等。
e)签署知情同意书。
器械选用
选择先端直视的内镜，内镜的工作通道宜>2.8mm，建议工作通道为3.7mm的单通道或双通道治疗胃镜；25G内镜注射针最为适用。
视频欣赏
食管静脉曲张硬化治疗中-天女散花
食管静脉曲张硬化治疗后一周表现
操作规范
系统硬化治疗是病人长期生存的生命线。第1次EIS后，间隔1周左右行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射 1～4 点；初次注射每条血管（点）以 10mL左右为宜，一次总量一般不超过40mL，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。
胃底改良三明治注射
操作要领
1
穿刺血管的角度小于45°角刺入为宜，刺人不宜过深。
2
推注硬化剂速度应快，15 s内完成为好，使局部达到较高的药物浓度。
3
保证注射针先端进入血管内，一旦注射完毕直接退出。术者与助手间的配合应保持动作一致、注药迅速和动作轻柔。
4
尽可能采取静脉内注射，不建议静脉旁注射，食管静脉曲张静脉旁注射不能消失，且疗效差，食管狭窄发生率高，影响食管动力。
术后处理
1
内镜治疗后6-8h可进流质食物。
2
注意休息，适当使用抗生素预防感染。
3
酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂。
4
严密观察出血、发热等不良反应，及时对症处理。
5
避免造成腹压增加的一切因素（如：大便过度用力、快速自行起床等）；
6
记录术后出现的各种症状（如：胸后疼痛、反酸、烧心、腹胀、吞咽困难、腹水等）。
疗效判定标准
1
急诊治疗：
a)急诊止血成功：聚桂醇注射后出血立即停止，以72h内无活动出血为证据（急诊出血、早期再发出血）。
b)止血治疗失败：内镜治疗2-72h以后又发生新鲜呕血，出现心率加快、血压下降，无输血情况下血红蛋白继续下降30g/L以上。
2
择期治疗：
a)显效：治疗后曲张静脉消失，治疗期间无复发出血。
b)有效：静脉曲张程度<Ⅱ度；早期货晚期再发出血在一次以内。
c)无效：5-6次硬化治疗后曲张静脉仍>Ⅱ度；早期或晚期再发出血在二次以上。
不良反应
1
胸骨后肿胀，疼痛。一般持续24h-72h，可予以镇痛治疗。
2
发热。注射后1-3天可能部分患者发热，一般低于38.5℃，定时监测患者的体温变化，并常规予以抗生素治疗。
并发症
可见并发症有：食管狭窄、穿孔、纵隔炎、溶血反应、异位栓塞和感染等。并发症预防要点：
1
控制硬化剂单次、单点用量。
2
避免在同一平面注射。选择不同水平的注射点减少术后狭窄的风险。
3
控制注射深度，静脉旁注射时，为黏膜下层，绝对避免深达固有肌层；静脉内注射，不得穿破静脉腔。也可加美蓝作指示剂，以便确认硬化剂注射在静脉内。
4
注射点正确选择。活动性出血应在出血点的血管内注射，无活动性出血，或红色征者，取食管齿状线上1-2cm为注射点逆向注射。
5
出现并发症应该及时对症处理。
6
无菌操作。建议注射针为23G或25G，一次性使用。