李克绍与伤寒解惑论

  • 目  录

  • 一、李克绍先生传记        3

  • (一)锲而不舍  自学典范        3

  • (二)治学严谨  善于读书        5

  • 1、博览群书  由博返约        5

  • 2、尊重古人  不迷信古人        6

  • 3、钻得进去  跳得出来        6

  • 4、不求甚解  必求甚解        7

  • 5、自学善思  教学相长        7

  • (三)临证灵活  斲轮老手        8

  • 1、“医之所病,病方少”        8

  • 2、胸中无半点尘者,才可临床        9

  • (四)诲人不倦  一代良师        10

  • (五)求异创新,伤寒大家        11

  • 二、《伤寒解惑论》        12

  • (一)概况简介        12

  • (二)关于“第一章《伤寒论》简介”        12

  • (三)关于“第二章《伤寒论》中几个基本概念的认识”        13

  • l、关于广义和狭义伤寒        13

  • 2、关于三阴三阳和六经        14

  • 3、关于传经实质与伤寒日数        15

  • (四)关于“第三章学习《伤寒论》应注意的几个问题”        19

  • 1、关于“要正确理解当时医学上的名词术语”        19

  • 2、关于“读于无字处和语法上的一些问题”        19

  • 3、关于“内容不同的条文要有不同的阅读法”        21

  • 4、关于“要有机地把有关条文联系在一起”        23

  • 5、关于“解剖方剂注意方后注”        25

  • 6、关于“要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来”        27

  • 7、关于“要与临床相结合”        30

  • 8、关于“对传统的错误看法要敢破敢立”        37

  • 9、关于“对原文要一分为二”        41

  • (五)关于“第四章《伤寒论》六经串解”        43

  • (六)关于“附编伤寒方古为今用”        43

  • 1、五苓散治验        44

  • 2、小柴胡汤治验        45

  • 3、四逆散治验        46

  • 4、当归四逆汤治验        48

  • 5、吴茱萸汤治验        49

  • 6、真武汤治验        50

  • 7、芍药甘草汤治验        51

  • 8、桂枝去桂加茯苓白术汤治验        52

  • 一、李克绍先生传记

  • 李克绍,字君复,1910年10 月出生于山东省牟平县龙泉乡东汤村的一个农民家庭。其父务农兼有蒸茧技术,每年秋收完毕,便赴东北缫丝厂工作,翌年春暖回家,从事田间劳动,勤劳朴实,生活俭约。先生一生,勤勤恳恳,朴实无华,与幼年的家庭熏淘是分不开的。

  • 先生7岁入学,读完四年制国民小学,又入高等小学读了三年,毕业后因家中经济条件有限已无力继续深造,但适值山东军阀提倡读经,东汤村西头的龙泉小学也办起了读经补习班,这个班近在咫尺,才使先生得以勉强就读。 在补习班攻读了五年,主要课程是四书、五经、左传、古文、古诗等。这些课程,奠定了先生雄厚的古文学基础,也为先生以后自学中医,创造了极为有利的条件。

  • 先生19 岁当上了小学教师,接连作了十年的教学工作,因感伤农村缺医少药,贫病交加,因此十年中, 先生一边教学,一边学医。利用课余、晚间、假日的时间,口不绝吟,手不停抄,终于在无师自学的情况下,粗通了《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草经》 等经典著作,也阅读和背诵了很多后世医家有关方药、杂病等医藉,1935 年参加烟台市的中医考试时以第二名的优异成绩被录取。

  • 先生有了合法的行医执照之后,便弃儒从医。曾在原籍自设药房开业,在当地群众中颇有威信。而后在烟台、大连等地挂牌行医,但由于那时社会秩序混乱,所以时间都不太长。至全国解放以后,先生在威海市联和诊所工作,1956年,联和诊所被国家接收,改为卫生所。之后,调到山东中医学院任伤寒教研室讲师,自此定居济南,后又晋升为副教授、教授。曾任伤寒教研室主任,全国仲景专业委员会顾问,并应聘为张仲景国医大学名誉教授。1984年参加九三学社,翌年加入中国共产党,其传略被“中国当代名人录”收录。

  • 先生博览群书,学识深厚,医理精堪,从医从教五十余年,发表了大量的学术论著,在国内外极有影响。尤其值得一提的是,先生所著《伤寒解惑论》,一扫旧论,见解独到,观点新颖,可以说是当代《伤寒论》研究的突破性成果,影响远及香港、新加坡、日本等地,深受国内外中医界好评,此书奠定了先生在《伤寒论》研究史上的地位。

  • (一)锲而不舍  自学典范

  • 先生乃自学成才,弃儒从医。当时为什麽不学西医而学中医?这是因为受到反对中医者的启示的原故。事情是这样的:先生开始学医盲目购买的第一本医书, 日本下平用彩著的,浙江汤尔和译的《诊断学》,是当时比较先进的西医书。汤氏反对中医,在该书的序言中说:“……吾固知中医之已疾,有时且胜于西医,但此系结果,而非其所以然。图以结果与人争,无以时……”。意思是说:我当然知道中医治病,有时比西医好,但这只是治疗效果,而所以取得这些效果的道理,中医则讲不出来,既然讲不出道理,只用治疗效果同别人争论,那是不能说服人的。看了这段话,先生发现连西医也承认中医治病不比西医差,只不过因中医讲不出西医学的道理,才瞧不起中医。他想:“结果”和“所以然”何者重要呢?余不可能知道汤氏本人如果得垂危之病后,他是明白地知其所以然而死去,还是想法活着而宁肯暂时不知其所以然?

  • 作为一个治病救人的医生来说,都会以救人为第一,毫不犹豫地选择后者,而不会由于暂时的讲不出道理,便把行之有效的治疗方法弃而不顾,听任病人死去而还说“可告无愧”(汤氏语)。先生曾说:“世上真有无因之果吗?中医能愈病,必有其所以然的道理,中医已经有一套非常完整的、系统的理论作出了令人信服的解释,所谓“其所以然”,只能是说用西医的理论不能解释中医中药治病的道理所在。另外,对中医中药治病即使目前尚难得到令人信服的解释,也不应作为中医不科学的证据。科学领域的未知数太多了,‘知其然而不知其所以然’,这不仅是中医学有这样的问题,其它学科,包括西医也有这样的问题。‘行易知难’,‘不知亦能行’,这是近代革命家孙中山先生的哲学思想。他在《建国方略》的‘心理建设’中,以饮食为例证明不知亦能行。他指出,很少有人完全了解饮食入腹后的详细消化过程,也很少有人了解人体正常生理需要哪些营养,以及哪些食物各具哪些营养,但是人们还是每天都在进食的。这证明不知并不碍行。但汤氏却一定要抛弃中医疗效于不顾,偏偏在‘所以然’上将中医一军,这显然是错误的”。即然中医有良好的疗效,相信有效果必有其所以然的道理,先生坚定了学习中医的信心和决心。

  • 先生家境并不充裕,学医又无家传师承,从旧社会一个普通的小学教员,到晚年成为国内外知名的中医学家,靠的是孜孜不倦、锲而不舍的进取精神。先生早年爱好广泛,书法、音乐、戏剧、文学等,无不涉猎,而当立志学医之后,便放弃了这些爱好,把全部精力放在医学上。先生数十年每日晨起必读,夜晚笔录,已成习惯。而且,无论在家或外出,有暇便读,兴会所至,常废寝忘食。真有古人“三余”“三上”之学风。先生读书每遇难解之处,从不放过,总是苦思冥想,直至得出满意的解答,方肯罢休。家境清贫,买书不易,故常借书手抄。正是这样认真地边读边抄,才使青年时读过的医学典籍,至今还能背诵如流。先生常说:“无师传教,养成了苦思的习惯;买书不易,锻炼了背书的工夫”。又说:“强记硬背,工夫不白废”。“读书百遍,其意自见”。这种刻苦的自学方法和精神,是先生学医成功的经验之一。

  • 先生衣着俭朴,饮食随便,情志恬澹,不务名利,始终把研究学问,追求知识,作为人生最大的乐事。他几十年如一日,专心致志于祖国医学的研究,直至晚年,仍手不释卷,勤于写作。正是经过终生不懈的努力,才使他无师自通,对祖国医学事业,作出了不可磨灭的贡献,奠定了在当代伤寒学术史上的地位。《人才》杂志曾发表署名文章,介绍他的自学经验,作为自学成才的典范。

  • (二)治学严谨  善于读书

  • 先生素以治学严谨著称,最反对在学术上人云亦云,不求甚解,认为这是近于自我欺骗的不良学风。他读医书,也看注解,但决不盲从,而是认真探讨,反复论证。他常说:读书虽多而不求甚解,充其量不过一书贾尔。当然,先生由于是自学中医,走了许多弯路,浪费了不少精力。但在多年的自学研究过程中,也逐渐形成了自己的一套读书与研究问题的方法。

  • 1、博览群书  由博返约

  • 先生说:过去有句成语,“六经根柢史波澜”。是说要想写出一篇有价值的文章,首先要把“六经”(《诗》、《书》、《易》、《礼》、《乐》、《春秋》)吃透、记熟,这是基础,还须有历代的史料,加以充实和润色,才能把文章写的有声有色,有证有据,波澜起伏。先生认为中医学的根柢是《内经》、《难经》、《本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》等。这些经典著作,对于中医的生理、病理、药理、诊断、治则等,都有重要的指导意义。不掌握这些,就会象无源之水,无本之木,而想把中医学的根深蒂固,是不可能的。但仅靠这些经典著作还不够,因为这些著作,究竟是原则性的理论较多。而这些理论,若不加以阐发论证,不结合临床体验,仍不易学深学透。这就要求学者,除经典著作外,还要广泛地阅读其他医家著作,尤其是历代名家的著述。“读书破万卷”,虽然因各种不同的条件限制,千卷、百卷也可能读不破,但每个学习中医者,都应该有这种雄心壮志。

  • 祖国医学从汉代以降,距今近二千年,在这二千年中,堪称中医名家的至少也有数百家,他们的著作更是汗牛充栋,更仆难数。在这浩繁的卷帙中,学派不同,立说各异,互相补充者固然不少,互相矛盾者亦往往有之,若不加以分析归纳,去伪存真,则阅读的越多,就越杂乱无章。故只博读还不行,还要由博返约,才算真正学到手。先生认为所谓的由博返约,是从全面资料中,归纳出几个重点,从不同的现象之中,找出其共同的规律,这并不是一件易事,不下大工夫,不学深学透是作不到的。比如陈修园在其著的《医学三字经》中,有这么几段话:“迨东垣,重脾胃,温燥行,升清气”。“若子和,主攻破,中病良,勿太过”。“若河间,专主火,遵之经,断自我。”“丹溪出,罕与俦,阴宜补,阳勿浮”。他把李东垣的用药规律,归纳为“重脾胃,升清气”;把张子和的用药规律,归纳为“主攻破”;把河间诸说,归纳为“专主火”;把朱丹溪的《格致余论》等归纳为“阴宜补,阳勿浮”。这就是由博返约。这样的归纳,言简意赅,易于掌握,也便于记忆。

  • 对于金元四大家,先生还从其治疗技巧上又作了进一步归纳。东垣诸方之所以补而不壅,全在于补中有行。如升麻、柴胡、陈皮、木香等气分药,都是他常用的配伍之品。河间诸方之所以寒不伤中,全在于寒而不滞。其常用药如走而不守的大黄、芒硝自不必说,就是守而不走的芩、连、栀、柏等,也都与枳实、厚朴、木香等气分药合用,使苦寒之药,只能清火,不至于留中败胃。他虽然有时也纯用守而不走的苦寒剂,如黄连解毒汤等,但这是少数。子和主攻破,毕竟是施于经络闭塞或肠胃淤滞之实证,如果不实而虚,即非所宜。丹溪养阴,也是在误服金石燥烈药,元阴被劫,相火妄动的情况下才相宜,如果阴盛阳衰,亦为大忌。

  • 先生在初学金元四家学说时,觉得四大家各不相同,究竟哪一家好呢?在学习中又把四家学说作了归纳:张子和的攻破,是去邪以安正;李东垣的重脾胃,是扶正以胜邪。当正虚为主时,采用东垣法;邪实为主时,采用子和法,二者并不矛盾。刘河间之寒凉,是泄阳盛之火;朱丹溪之补阴,是治阴虚之火,两家都能治火,只是虚实有别。通过先生这一归纳,主次有别,经纬分明,临床就可以根据邪正虚实,取各家之长,对证选方,并行不悖。这就是由博返约。

  • 2、尊重古人  不迷信古人

  • 博览群书是要把前人的经验智慧继承下来,然而前人的说教,并非都是金科玉律。先生认为:任何名家权威,都会有千虑之一失。这就要求我们,既要尊重古人,又不迷信古人。读书要善于选精去粗,瑕瑜分明。他举《内经》、《难经》为例,《内》、《难》是中医理论的宝库,但这些宝贵的经典著作中,也存在着脱离实践的糟粕。如《灵枢?经水篇》,以中国河流、江、淮、湖、海等比拟十二经脉,意义就不大。《灵枢?阴阳二十五人篇》认为,人从七岁起每加九岁,如十六岁、二十五岁、三十四岁、四十三岁、五十二岁、六十一岁,皆形色不相得者的大忌之年,这更是形而上学。《难经?四十一难》解释肝脏为什麽有两叶,认为是“去太阴尚近,离太阳不远,犹有两心,故有两叶”。“三十三难”用五行解释肝肺,不但把五行讲成教条,且说肝在水中生沉而熟浮,肺在水中生浮而熟沉。其说法也与客观事实不符。还有“十九难”的“男子生于寅”,“女子生于申”等,星相、子平者流引用这样的术语,还有可说;若在有关生命的医学著作中引用,岂不荒谬!

  • 所以,先生强调,读经典著作要一分为二。就是对其注疏,阅读时也要有分析、有批判。有的竟不是错在经典原作上,而是错在注疏上。如果不加以分析,照搬不误,就会自误误人,流毒无穷。先生举《伤寒论?辨脉法》中的“风则伤卫,寒则伤荣”为例,认为不管这是王叔和加入的,或是《伤寒论》所固有的,都是似是而非的不可捉摸之词,尽管这种学说已经延续了近二千年,也不要人云亦云,不懂装懂。再如伤寒传经之说,本来一部平易近人的外感、内伤辨证学,却用什麽循经传、越经传、首尾传、表里传、传足不传手等虚构之词,把《伤寒论》越讲越离奇,越讲越糊涂,越讲越脱离临床。如此读了不加批判,就不如不读。孟子曾说:“尽信书则不如无书”。尊重前人是必要的,但是“信而好古”,则会泥古不化,只有经过一番分析之后,才会探得真谛,才有真知灼见。

  • 3、钻得进去  跳得出来

  • 先生认为学习祖国医学,根据内容的不同,大概可分为两种情况:一种是以物质为基础的,如生理、病理、药理等,这些必须仔细钻研,学深学透,牢牢记住,不可模棱两可,似懂非懂。另一种是属于象征性和概念性的,如五形生克、“心为君主之官”等,这些只要明了它的指归、大意就可以了,不能在字句上吹毛求疵。因为这样往往形成钻牛角,走进死胡同。如前面提到的“风伤卫,寒伤荣”的问题,对这个问题的分析,先生就采取了钻进去的方法。什麽程度上算是风?风又为什麽选择了卫?什麽程度上算是寒?寒又为什麽选择了荣?这不是钻牛角尖,是正确的学习态度。先生为了解决这个问题,查遍了自己所能找到的一切注解,尤其是一些名家的注解。多数人公认的是:风属阳,卫亦属阳;寒属阴,荣亦属阴。那么风之所以伤卫,寒之所以伤荣,是以阳从阳,以阴从阴的缘故。先生认为这样的注释太玄妙了,不能人云亦云。于是结合《内经》,详细阅读,仔细推敲,终于发现,并不存在什么“阳从阳”,“阴从阴”的奥秘。太阳中风和伤寒,有汗和无汗,只不过是卫气受邪后的开合失司而已。这样,从病理得到了正确的解答,就是钻进去了。

  • 先生认为:要钻的进去,还要跳的出来。钻进去,跳出来,是辩证的统一。因为只有钻得进去,才能跳得出来。如吴鞠通跳出伤寒圈子,并非他不钻研伤寒,相反地,是已经在伤寒方面下了很大的工夫,但在临床上单走伤寒这条路又走不通,才跳出伤寒圈子而另走新路,撇开六经辨证,改用三焦辨证;不用辛温发汗,改用辛凉解表;不必先解表后攻里,也可以表里双解或先泄下,使下后里气通而表邪亦解。这足以证明,只有钻进去,才能跳出来。

  • 4、不求甚解  必求甚解

  • 不求甚解与必求甚解,一般都认为这是学者读书的两种学习态度,其实这不应看作是学习态度,而应看作是治学方法的问题。好读书不求甚解,是晋朝陶渊明提出来的,象他这样有学问的人,学习态度还能值得怀疑吗?

  • 作为学习态度而言,不求甚解是糊涂过关,对高深难的问题,不敢接触,畏于研究。而必求甚解则于此相反,凡事都要问几个为什么。两种学习态度对比,前者安于自我欺骗,而后者却是积极的、正确的。

  • 先生认为:作为治学方法而论,这两种方法要根据不同的学习内容另作评价。如中医这门学术,其内容,包括名词术语在内,有象征性的、概念性的,也有属于实质而具体的。如“三阳为父”,“三阴为母”,“三阴三阳的开合枢”,以及“肝为将军之官”,“肺为相傅之官”等,这些抽象的概念,只求明白其大意, 弄清其精神实质就可以了。这也可能是陶渊明不求甚解的真正涵义。若硬将这些术语与“父”、“母”、“将军”、“相傅”相对证,指这指那,说短论长, 就必求深反凿,陷进去而拔不出脚来。至于另一些,如“阳不归阴”,“清阳下陷”,“血中之气”,“气中之血”,“引火归元”,“滋水涵木”之类,都是有关生理、病理、药理的具体说明,属于实际性问题,则必须追个究竟,不能轻易放过。如果籍口“不求甚解”,囫囵吞枣,就永远学不到真理。

  • 5、自学善思  教学相长

  • 韩愈《师说》:“古之学者必有师”。《礼记》:“独学而无友,则孤陋而寡闻”。《易?兑卦》:“君子以朋友讲习”。  这些都说明拜师访友是学者求学问、求进步的有效之路。但良师益友固然重要,却不是关键的问题,俗话讲的好:“师傅领进门,修练在各人”,“大将能与人以规矩,不能与人巧”。可见学习的关键仍在于主观努力。

  • 先生的学习既无师承,也无益友,基本上是自学。这并非他最初认识到自学比拜师访友重要,只是因所处的环境是农村,不必说名医,就是连普通医生,也凤毛麟角。拜谁为师?哪里访友?只好蒙头苦学了。先生在自学中,迂到的难题很多,常苦思冥索,而一旦有所悟,却又记的非常牢固,比只听人讲深透多了。所以先生对于医学中的某些问题,常有与人不同的看法。这并非他喜欢标奇立异,可能是思维天马行空,不受框框的影响,破旧就比较容易的缘故吧!所以他常说:“凡事都要一分为二,缺乏良师益友,迫使我主观努力,坏事也变成好事”。

  • 即使有良师益友,仍应同过自己的主观努力,把师友的见解,化为自己的知识。

  • 先生认为:对老师一定要谦虚,但老师也是普通人,不会白璧无瑕,处处正确。学习就应采取这样的态度。转教学生,也应提倡学生采取这样的态度。先生还说:“余在《伤寒论》的教学中,就有几个问题,是在同学提问的启发下,才得到解决的。孔子说过:‘三人行必有我师’,就是这的道理”。

  • (三)临证灵活  斲轮老手

  • 先生对中医理论,学得扎实,用得灵活。其辨证常出新意,其用药常出奇兵。故临床处方,有其独特的风格。善用经方,但又不限经方,常以己意自制新方。处方用药颇得仲景心法,轻巧而灵活,药简而效速。

  • 先生说过:初学中医时,有一个想法,就是不全面掌握中医,决不临床看病。这个想法经实践检验,真是太幼稚了。内外妇儿,伤寒杂病,头绪纷繁,千变万化,要掌握全面,非倾注毕生精力不可。而且要学,就要结合临床,如果脱离临床,又想学的全面,岂非纸上谈兵?可是先生是在没有老师指导的情况下自学中医的,无师指导搞临床,比无师指导啃书本难度更大。因为啃书本,先生有旧文学基础,而搞临床却没有基础。因此,对于行医来说,走的弯路更多。弯路多,失败的教训也就多了。但是这些失败的经验教训,正好可以作为后学者的借鉴。

  • 1、“医之所病,病方少”

  • 先生之学医,是自背书起始的;先生之行医,亦是自背书起始的。1935年,烟台专署考试中医,先生就凭着背书熟,被录取为第二名,成为正式医生。先生接诊的第一个病人,为所在村中一个年约四旬的男性,病人自诉气短,别无他证,经过医生多次治疗无效,先生想起《金匮要略》“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。于是采去第一方:茯苓、桂枝、白术、甘草,原方与服(当时尚不会加减变化),不想只服下一剂,症状竟完全消失。自此背书、行医的信心也大增。

  • 此后,求诊的人就逐渐多起来了。先生原先所设想的全面掌握之后再行医,实际也不可能了。在初行医的这期间,主要是以背为用,照搬照抄。如一少妇,时而少腹攻冲作痛,先生就想起“妇人少腹气攻冲,肋腹刺痛当归芎……”;有一病人突然一时失去知觉,又想起“乌药顺气穹芷姜,橘红枳桔及麻黄……”。总之,这一期间,每遇一病,照本处方,不加不减,竟也取得了一些疗效。

  • 然而,这种刻舟求剑式的看病用药,终究是低层次的,所以不效者多。还有一些病是书上所没见到过的,当然无从出方。于是,随着临床的逐渐深入,开始感觉到所读的书、所记的方太少了。“医之所病,病方少”,这正是先生那时的心理写照。他说:“我记的方子虽然少,但也全部背诵了汪昂的《汤头歌诀》,《医宗金鉴》方,陈修园的《长沙方歌括》、《时方歌括》,陈元犀的《金匮方歌括》。还有选择地记诵了一些《温病条辨》方,《医林改错》方等等。如果这些还不够,难道说非要把历代方书,如《太平圣惠方》、《和剂局方》等,通通背下来不成?那是不大可能的。这时我对自己能否学好中医,曾经自己打了个问号”。

  • 先生认为对“医之所病,病方少”,当辩证地看。先生开始每次临证,为了避免临时手足无措,因此每次临证之前,胸中总要先储备一些成方。在病家邀诊时,必先问问病人那里不痛快?如说头痛,就把有关治疗头痛的方子默想一遍,记不清的再查一遍书,务必在赴诊前胸有成竹。既至临证,又往往把所见的症状硬往所记的方子上套。就连诊脉,也往往是这个方子需要什麽脉,而病人的脉仿佛也正好是这个脉。总之,常把病人的脉症,强行纳入事先想用的方剂范围之内。如此,有些病自然治不好。方既不灵,对中医能否治病自然产生了怀疑。“病方少”,说明作为一个中医应该多读书、多背方。但方子背了不少,临证也有成方,为什么还治不好病?这时先生逐渐认识到,看书少是绝对当不了好医生,看书不少也不一定当得了一个好医生。为什么呢?关键是过去的所谓“学”,只是皮毛,实际中医“辨证论治”的真缔,并没有真正学到手。有了这一番认识之后,使先生的学习和临床,有了一个新的飞跃。

  • 2、胸中无半点尘者,才可临床

  • 清代伤寒注家柯韵伯谓:“胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可著书;胸中无半点尘,目中无半点尘者,才许可作古书注疏”。就是说,无论著书,或为古书作注,都必须摆脱一切先入为主的框框。先生认为著书如此,作注如此,看病亦如此。并且指出:所谓飞跃,指的是不再重视成方了,而开始重视“辨证论治”,重视辨证的思维和方法的研究。逐渐在临证前不准备成方了,而是注重运用中医的基本理论和四诊方法,去观察病人的各个方面,抓住疾病的本质,选用对证之方。并且在无成方可用之时,自组对证之方,而这些自组方,也确实取得了不少满意的疗效。先生有些自创经验方,如鼻渊方、肾炎方、迁肝方、肺胀方等,药味不多,效果很好。就在此时,他才真正尝到了中医的甜头,才走进自由王国。

  • 先生经过死套成方的失败后,深深感到自已临床的“尘”太多了,书也读“死”了。知常达变,活法无常,随证治之,才是中医的精髓。所以,他指出:只有胸中无半点尘者,才会临床行医,诊病处方。只要胸中无“尘”,临证随手拈药组方,也会效如桴鼓。现举几个简单的实例说明之:

  • 1、一个十余岁的患儿,西医诊断为“癫痫”,经过不少医院,中西医久治不愈。问病知是在夏月烈日当空的野外割草时晕倒后发病的,此病当属于中医之“暑厥”,便撇开一切治癫痫的成方不用,与以生脉散加蜈蚣、僵蚕、全蝎等入络行痰镇静药,十余剂治愈,从未再发。

  • 2、一癫痫频繁发作的半老妇  女,也是中西医久治不愈,经先生诊治,认为心下有痰饮,治以桂枝去桂加茯苓白术汤略为加减,不但癫痫治好了,就连多年的胃脘痞满,也治好了。

  • 3、一青年患中耳炎,历时半年,服药近百剂,始终无效。先生诊视,脉迟舌淡,耳流清水,不浓不臭,便排除一切治耳消炎方,予以四君子汤加炮姜、白芷,一剂效,三剂愈。

  • 以上三案,都不是什么难治之病,为什么久治不愈呢?因这些医生胸中只有成方,而且抛弃辨证,又不善于用经方,“尘”太多了,才使患者久治不愈。

  • 先生从摆脱教条,注重辨证之后,不但对于临床治病比以前更有把握,而且对于阅读医书,也觉得和从前不一样。从前他只喜欢看有方有药的著作和开门见山的医案,而对于理论性的著作和象《临床指南》那样需要加以分析的医案,就看不进去。可是对辨证有了深刻的体验之后,治学态度发生了根本的转变,不但喜欢看理论性的著作,而且看病案也有了自己的分析鉴赏和批评能力。从教以后,先生始终对现行的各科临床教科书不满意,主要认为在“辨证”上写的不深不透,分型分得太死,在一定程度上接近于教条。因此,先生主讲的《伤寒论》课程,从来不用统编教材。

  • (四)诲人不倦  一代良师

  • 先生从教近四十年,可谓桃李满天下。先生不但学术观点独到,教育思想和方法也颇具特色。他教育学生,首先是提倡要善思。力主用辩证思维与逻辑思维学习中医,主要开发学生发现问题、解决问题的能力。他认为强记硬背固然重要,而对学习中医来说,辨证论治的思维方法更为重要。所以他讲课往往是引而不发,课堂有“三问法”,就是:是什么?为什么?怎么样?他常说,中医的流派太多了,仁者见仁,智者见智,彼亦一是非,此亦一是非,如不善于加以分析,不善于思考,就必然如坠五里雾中。

  • 先生教学的另一个特点是,处处注重与临床相结合。他认为中医的理论虽然具有思辨性的特点,但最终理论是指导临床的。研习中医学切忌脱离实际,空谈理论。

  • 先生行医,始于医疗条件最差的农村,不但有大量的实践机会,而且广大劳动人民生病后,多任其自然发展,因此得以观察到不少疾病的初起、发展、转归的全过程,所以能从临床的角度,把教材的内容讲的更生动形象,学生不但喜欢听, 而且记得牢。有些毕业多年的学生,还经常提到,他们至今对先生讲授的《伤寒论》课, 记忆犹新。有些学生说,他们临床之所以喜用经方,与先生教学有方是分不开的。

  • 先生八十高龄时,虽然不给本科生授课,仍然带着研究生,一心一意为培养中医接班人而努力工作着。他平时寡言笑,但每有学生或青年教师来访,请教学术问题时,便口若悬河,常谈至深夜。有人劝他注意娱乐和休息是,他总是说:“得天下英才而教育之”,就是古人的三乐之一。

  • 他还以身作则,教育青年一代要奋进不息。虽以古稀之年,仍手不释卷,孜孜以求。他常引孔子的话“及其老也,血气既衰,戒之在得”以激励自己,“戒之在得”,说明先生虽已迟暮之年,进取之心仍很坚强。

  • (五)求异创新,伤寒大家

  • 伤寒学说研究,是先生学术思想的主要组成部分。先生从事《伤寒论》教学与研究达三十余年,以其丰富的经验、渊博的学识,对《伤寒论》的争议问题、疑难问题,进行了广泛深入的探讨;以其独特的思维、非凡的勇气,对伤寒学说中某些传统的观点,进行了大胆细致的驳析,从而提出了诸多新颖、独到的见解,形成了独具特色的李氏伤寒学术思想体系。    先生先后撰写出版了《伤寒解惑论》、《伤寒论语译》、《伤寒百问》、《伤寒串讲》等伤寒研究专著,并撰写发表了二十余篇伤寒学术论文。特别是《伤寒解惑论》的出版,在国内外伤寒学术界振动很大,从此奠定了先生在当代伤寒学术研究中的地位,成为全国颇具影响的伤寒学家.湖南中医药研究院叶发正研究员撰写的《伤寒学术史》,在“现代伤寒名家对伤寒学的贡献”中将先生列于第二位(仅次于冉雪峰)。并指出:李氏研究《伤寒论》最主要的有两条原则,一是要与《内》、《难》、《本经》、《金匮要略》相结合,但不要牵强附会。一要结合临床来体会,而不是文字表面走过场。根据这两条原则,加之他有多年的临床经验,雄厚的古文修养,独特的思辩能力,所以他的论著享誉海内外,称得起现代的伤寒著名学家。

  • 纵观先生的伤寒研究及著述,之所以能取得如此大的成绩及影响,关键就在于其专著也好,论文也罢;长篇也好,短篇也罢,总是独树一帜,观点鲜明,言之有物。之所以如此,关键又在于先生的文章思辩性很强,善于辨析问题,说理深透。以致凡读其文者,同意其观点也罢,不同意也罢,总能引起浓厚的兴趣,有一种非把此问题钻透的欲望。所以,我们认为学习先生的学术思想,重点不在掌握他的什么什么观点,而在于理解、学习他的独特的辨证思维方法及勇于追求真理的治学态度。

  • 先生对伤寒学术研究的建树是多方面的,综合观之,主要有三方面。其一、对传统观点的剖析。如反对循经传、越经传、首尾传等不切实际的传统概念,提出传为发病之期、传为本经相传及六经皆有表证的新的传经理论;反对风伤营,寒伤卫的传统发病学说,提出风寒主伤卫分,风寒营卫不可凿分的观点;反对蓄水证是水蓄膀胱为太阳腑证的传统说法,提出三焦气化不利蓄水的观点;反对太阴大实痛是实在阳明的传统注释,提出脾络壅实,加大黄是破瘀行滞的观点等等。其二,对争论问题的研究。如结合临床实际探讨厥阴病,提出分清厥阴病与一般伤寒及厥阴病篇条理科学的结论;综合分析热入血室证,提出血室即子宫及热入血室证单见于妇人的结论;联系阳明生理,运用逻辑思维讨论胃家实,提出为胃家实单指有形邪结、大便秘结的承气汤证,不包括白虎汤证的结论等等。其三,对疑难问题的创见。如对六经病欲解时的探析,系统论述了六经病欲解时的机理、运用及局限性等等问题;提出柴胡证与少阳病的区别,揭示柴胡证与少阳胆火内郁在发病、证候、病机及治法上的不同;提出中风与伤寒的两种含义,一是以风寒致病特点分类太阳证型,二是以风寒相对属性分类六经证型等等。我们粗略作了统计,先生在伤寒学说的研究中,涉及比较重大的专题及比较有代表性的观点大约二十余项,可以说对伤寒学说的贡献是很大的。

  • 二、《伤寒解惑论》

  • (一)概况简介

  • 《伤寒解惑论》,先行在《山东中医学院学报》1978年第1、2期连载,同年山东科技出版社出版,1979年重印。全书9.3万字,共分4章和附编。

  • 第一章是“《伤寒论》简介”。主要介绍了《伤寒论》的成书年代、版本流传及六经辨证要点等。

  • 第二章是“《伤寒论》中几个基本概念的认识。”主要谈了三个问题:一是伤寒与温病的关系。主要对《伤寒论》所论的伤寒,究竟是广义伤寒还是狭义伤寒,结合温病进行了讨论。二是“三阴三阳和六经”。主要对阴阳各分为三及三阴三阳在中医学中的运用,尤其在《伤寒论》中的运用,作了客观的分析论述。三是“伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义.”这部分内容很重要,先生用了较多的文字,对传统的“传经”观点进行了详细的驳析,从而提出了新的传经理论。

  • 第三章是“学习《伤寒论》应注意的几个问题”。这部分内容实质是先生以谈《伤寒论》的学习方法入手,阐述如何运用辩证思维、逻辑思维、求异思维、逆向思维,研究分析《伤寒论》中的疑难争论问题,并从中提出许多鲜明独到的学术观点。先生的多数学术观点都是在这一章阐示的,因此,这一部分是《伤寒解惑论》的重点内容。也是本教材的重点内容。

  • 第四章是“《伤寒论》六经串解”。先生以通俗精辟的语言,以本、兼、变证为纲,对六经病篇的内容,进行了概括性的论述。

  • 附篇是“伤寒方古为今用”。列举了先生及他人运用经方的临床医案,共举出12个经方,20个医案。所举案例,或是具有典型的辨证意义,或是具有特殊的辨证意义。反映了先生等运用经方的独特经验及经方的显著疗效。

  • (二)关于“第一章《伤寒论》简介”

  • 这一部分内容简要介绍了(伤寒论)的作者成书年代、六经辨证要点、主要注解著作及主要传世版本等。这些内容在本科教材中都谈过,在此省略。

  • (三)关于“第二章《伤寒论》中几个基本概念的认识”

  • 这一部分主要阐述了对《伤寒论》的三个基本概念的认识。一是《伤寒论》所论的伤寒,究竟是广义的,还是狭义的?就是说包不包括温病在内?二是《伤寒论》以三阴三阳名篇,即所谓六经,六经的概念究竟如何?三是伤寒有传经之说,传经究竟是怎么一回事。

  • l、关于广义和狭义伤寒

  • 这个问题主要涉及了延续数百年的“寒温之争”,所以先生谈了对这个问题的看法。先生指出:《内经?热论》说:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温;有热病,有温病。“这说明,祖国医学中的伤寒二字,有广义、狭义两种不同的涵义。广义的是包括所有的热病在内,狭义的是五种伤寒之一。

  • 对于《伤寒论》中所论的伤寒,究竟是广义的,还是狭义的?在中医界过去和现在,一直存在着这两种不同的争论。有的认为,《伤寒论》只是为伤寒而设,这个伤寒,是狭义的,并不包括温病。张仲景可能还有《温病论》,但是已经散佚了。或者说仲景只长于治伤寒,而短于治温病。如杨栗山、王安道等,就是这样认为的。

  • 另一部分人则认为,《伤寒论》的伤寒是广义的,是包括温病在内的,能治伤寒就能治温病,“后人不能出其藩蓠”。这两派的争论,相持不下,一直延续到今天,还没有统一的结论。

  • 《伤寒论》究竟是否包括了温病?能不能治温病?这个问题,应当以发展的眼光来看待。从《伤寒论》的内容来看,确实是包括了温病在内的各种不同的热病,但由于是历史上第一次总结,实践经验还不能说十分丰富,理论水平也不够十分完善,所以用现代眼光来看待的话,对于治疗伤寒方面,是比较完善了,而对于治疗温病方面,则不可否认是不够的。但也只能说是“不够”而已,而不能说不包括温病。譬如从方剂来看,桂枝二越婢一汤就是一张辛凉解表的方剂;温病学的化斑汤,就是《伤寒论》中白虎汤的加味;加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤,救逆汤,都是从炙甘草汤衍化而来:增液承气汤,就是调胃承气汤去甘草加生地、元参、麦冬,坎离既济汤,就是黄连阿胶汤加生地、甘草:椒梅汤来源于乌梅丸;凉膈散来源于栀子豉汤。至于治则方面,举例说,叶香岩《外感温热篇》云:“救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便。”这实际来源于《伤寒论》中的芍药甘草汤、桂枝加附子汤和猪苓汤等。因为芍药甘草汤是养津以救阴,桂枝加附子汤是止汗以救阴,,而猪苓汤是利小便以退热。这都足以说明,温病不但在方剂方面,就是理论方面,也都与《伤寒论》一脉相承。

  • 温病学说在《伤寒论》的基础上,不但有所发展,而且还有所改进。例如表证兼有里实症的,在《伤寒论》中,先汗后下是绝对必要的,而在温病学中则可以同时表里两解。又如《伤寒论》中的阳明中风,主以栀子豉汤,而温病学中三黄石膏汤所主治的症状,实际就是《伤寒论》中的阳明中风,疗效却远比栀子豉汤为好。还有“伤寒若吐若下后不解,……循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。”论中仍主以大承气汤作孤注一掷,而在温病学中则有大、小定风珠和增液承气汤等,都比单用大承气汤更加稳妥而可靠。这些,都足以说明,温病学是《伤寒论》的进一步发展,来源于《伤寒论》,而不同于《伤寒论》。吴鞠通总结温病,著《温病条辨》,自称跳出伤寒圈子,可以说他确实跳出伤寒圈子了,因为在理论方面,从六经辨证改用卫,气、营、血与三焦辨证:在药物方面,从麻黄、桂枝发展到薄荷、芦根、西瓜皮等.但也可以说,他仍然没有跳出伤寒圈子,因为温病本身就包括在《伤寒论》之中。不过由于时代的继续发展,药物的继续发现,理论的继续提高,到一定程度,也和其他科学一样,分科只是必然的结果罢了。

  • 先生的这个结论的正确的。从《伤寒论》到温病学,从六经辨证到卫气营血辨证、三焦辨证,反映了外感病学术发展的必然规律。由此可以推论,寒温之争虽然促进了外感病学的进步,但也反映了部分伤寒学家与温病学家在治学思维方面的局限性。

  • 【思考题】

  • ①、什么是广义伤寒、狭义伤寒?

  • ②、《伤寒论》是广义伤寒?还是狭义伤寒?

  • ③、为什么有广义、狭义伤寒之分?

  • ④、温病学的创立说明了什么?

  • ⑤、寒温之争的意义是什么?

  • ⑥、寒温能否合一?为什么?

  • ⑦、你认为寒温应该如何合一?

  • 2、关于三阴三阳和六经

  • 先生谈的第二个基本概念是“三阴三阳和六经”。主要阐述了三阴三阳的产生和在祖国医学中的运用,重点论述了三阴三阳在《伤寒论》中用以代表疾病的类型及由此带来的以词害义问题。

  • 先生指出:凡读过《伤寒论》的人,都知道伤寒是以六经辨证的,六经就是三阴三阳。三阴三阳是怎样产生?又怎样为祖国医学所运用的呢?下面谈谈这个问题。

  • 古人分析事物的属性,起初只有阴、阳两个方面。后来由于只分阴阳,觉得还不够,也不能说明较为复杂的问题,于是又把阴阳各分为三,便成了三阴三阳——太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。《素问?至真要大论》:“愿闻阴阳之三何谓?歧伯曰:气有多少异用也”。是说:阴阳虽然能代表事物的两个方面,但是不同的事物的每一方面,其阴或阳总是有偏多偏少的不同,因而它的作用也就各不相同,所以又分为三阴三阳。

  • 三阴三阳用到祖国医学方面,在《内经》就有:用以代表风、寒、暑、湿、燥、火六气的,如《素问?天元纪大论》:“厥阴之上,风气主之;少阴之上,热气主之,太阴之上,湿气主之:少阳之上,相火主之:阳明之上,燥气主之;太阳之上,寒气主之”就是。用以代表脏腑的,如《灵枢?经脉篇》,以太阳代表膀胱与小肠,阳明代表胃与大肠,少阳代表胆与三焦,太阴代表脾与肺,少阴代表心与肾,厥阴代表肝与心包络。由于各脏腑的经络,有由胸走手、由手走头、由头走足、由足走腹的不同,因此又把各脏腑及其经络区分为手三阴、手三阳、足三阴、足三阳。这样,就由六演变为十二,由抽象的概念,演变为具体脏腑经络的名称了。

  • 三阴三阳在祖国医学中不但代表了六气、脏腑和经络,到了汉代张仲景著《伤寒论》又用以代表疾病的类型。如“脉浮、头项强痛而恶寒”为太阳病,“胃家实”为阳明病,“口苦、咽干、目眩”为少阳病,“腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”为太阴病,“脉微细、但欲寐”为少阴病,“消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔”为厥阴病。这就是历代《伤寒论》注家所说的六经。

  • 《伤寒论》中划分六种病型,本来是和六气、脏腑、经络都有着密切的关系的,所以也只有以三阴、三阳命名,才最为全面,最为恰当。试看《伤寒论》中的篇名,只是“辨太阳病脉症并治”、“辨阳明病脉症并治”……等等,而不是“辨太阳经病”、“辨阳明经病”,其原因就在这里。《伤寒论》的注家和读者们,都习惯于把三阴三阳叫着“六经”,“六经”读起来比“三阴三阳”方便,但是容易使人错误地认为“经”即“经络”之经,由此把人引入歧途。例如,有的《伤寒论》注家竟说:《伤寒论》只提足经,不提手经,是由于足经长,手经短,言足经就能包括手经。刘草窗竟进一步提出了“伤寒传足不传手”的谬说。他们直接把三阳三阳等同于经络,这都是从六经的“经”字引起的错误。柯韵伯在《伤寒论翼》中说:“仲景六经,是‘经界,之经,而非‘经络’之经。”意思是说,六经之经是面,而不是经络之经的线,这一解释很正确。但是张仲景只提过三阴三阳,何尝提过“六经”?正如章太炎在《猝病新论》(现改称《章太炎医论》)中所说:“仲景未直用‘经’字,不烦改义”。

  • 先生提出的关于“六经”概念的曲解问题,确实值得我们读古书时应注意。注家的注琉对理解原文固然重要,但有时也难免因为注家的思维偏见、牵强附会,造成对原文的曲解。

  • 【思考题】

  • ①、“六经”是如何产生的?

  • ②、“六经”是根据什么产生的?

  • ③、“六经”在《内经》中是如何运用的?

  • ④、《伤寒论》六经辨证的理论根源在哪里?

  • ⑤、张仲景是如何运用“六经”作为辨证纲领的?

  • 3、关于传经实质与伤寒日数

  • 先生谈的第三个基本概念是“伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义”。这个问题可以说是先生在《伤寒解惑论》中提出第一个反传统的学术观点,也是先生二十余个独到观点中的最为重要的观点之一。

  • 传经问题,是伤寒学说中的一个重要问题,也是一个疑难问题。关于传经理论和运用,贯穿于六经病的始终。历代注家为此殚精竭虑,曲尽注释,并创造出诸如“循经传”、“越经传”、“首尾传”,“表里传”等名词概念,力求系统解释六经病的各种演变机理与形式,但这些传统的概念与观点,与原著及临床均难尽合,空玄抽象。于是先生进行了详细的分析辩驳,并提出了新的传经观。此后又撰写“论传经”的专文,进一步阐发这个问题。下面是先生的分析阐述:

  • 外感病发生以后,总是每日每时在不断地变化,决不会老是停留在原始的症状上。这些变化的结果,除了自愈者外,其余的在《伤寒论》中,有的叫做“传”,有的叫做“转属”或“转入”。后世注家的所谓“传经”,就是以此为根据,又加以主观想象和神秘化而造出来的。

  • 《伤寒论》中的“传”或“转属”,究竟是怎么一回事呢?是不是和后世的所谓“传经”那样神秘难测呢?现分析说明如下。

  • 原来外感发病的初期,三阴三阳的症状并不典型,患者只是觉得“发热恶寒”或“无热恶寒”,并酸懒不适而已。这种现象,我们暂且称之为六经发病的前驱期。在前驱期中虽然还看不出将来要发展为那一经病,但是也可以作出一个大概的估计。这就是“病有发发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。这是因为,如果恶寒的同时又发热的话,就说明患者阳气素盛,大概将来会定型于三阳。如果只恶寒而不发热,说明患者阳气素虚,将来必定型于三阴,至于什么时候定型,也就是三阴三阳前驱期的长短,也有其临床的大体经验。一般是太阳病可以没有前驱期,一得病当天就会“脉浮、头项强痛而恶寒”,顶多只是短暂的“或未发热”而已。而阳明病则是“始虽恶寒,二日自止,即自汗出而恶热也,”虽现出阳明的特征,终于“三日阳明脉大”,成为典型的阳明病。至于少阳病的口苦、咽干、目眩,则多出现于第三日,这从“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”反面证明:伤寒三日脉不小,就要出现“口苦、咽干、目眩”的少阳病。由此可见,三阳发病,由前驱期到各经具体症状的出现,大概是太阳病在第一日,阳明病在第二日,少阳病在第三日。然而临床常有不少发热恶寒的患者,未经治疗,也并不出现任任何三阳病的症状,竟会逐渐寒热消失而自然痊愈。因此论中又说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传”;又说:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也,”说明在这前驱期中,阴阴阳气血有可能重新得到调整,就不发展为三阳病;或者这根本不是什么病的前驱期,只不过是一种轻度的外感,所以发生于肤表,也消失于肤表,而不向前发展。

  • 至于三阴病典型症状的出现,也有其临床的大体规律。三阴病的前驱期是无热恶寒,既然发不起热来,说明是阳虚体质,病情就会向里虚里寒的三阴方向发展。这就可能:“伤寒寒四五日,若转气下趋小腹者,此自欲利也”,这就是传入太阴。或者“至五六日,自利而渴者”,“属少阴也’。如果六七日不解,出现手足厥,无论是寒厥或是热厥,则为病入厥阴。这样看来,三阴病典型症状的出现,其先后次序,大概是太阴病是四、五日,少阴病是五、六日,厥阴病是六、七日。但是无热恶寒的患者,是否都要出现三阴病,也不能肯定。因此论中又说:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为为三阴不受邪也。”可见三阴病也可能在前驱期中阳气恢复而停止发展。或者这也根本不是是什么病的前驱期,只不过是阳虚者的轻度外感罢了。    .

  • 不管怎样,从以上可以看出,三阳病的出现,有一个发热恶寒的前驱期:三阴病的出现,也有一个无热恶寒的前驱期。由前驱期进入出现各经的症状期,就叫“传”。柯韵韵伯认为,“传”,就是《内经?水热穴论》“人伤于寒,传而为热”之“传”,就是变化了的意思。具体说来,就是由三阳病或三阴病共有的前驱期,变成可以明确划分为某一经经病的症状定型期,这就叫“传”。

  • 还可以看出,前驱期的长短,三阴病和三阳病也各不相同。太阳病很少有前驱期,阳阳明病是二日以后,少阳病是三日以后,太阴病是四日以后,少阴病是五日以后,厥阴病病是六日以后。这就说明:病情越深重的,其前驱期越长,病情较轻浅的,其前驱期也较较短.后世注家,不把一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴,五日少阴、六日厥阴阴看做是其前驱期的长短,却把一、二、三、四、……等理解为六经病互相传递的日期和和先后次序,认为伤寒第一日,应当发为太阳病,第二日太阳病应当传给阳明经,变成阳明病,第三日再由阳明病传给少阳经,变成少阳病,……以至最后变成厥阴病。为什么产生这样的错误呢?这是由于:一是把三阴三阳六经错误地认为是经络之经;二是把同一经病的前驱期和定型期,看成是两个病:三是错误地把“传”理解为这一经病传给另一经病,成了“传递”、“传授”之传.注家并引用(内经?热论,“伤寒一日,巨阳受之,……二日,阳明受之,……六日,厥阴受之,”作为日传一经的论据。还认为,日传一经,依次相传,是伤寒的一般规律。但是临床并未见到日传一经这样的事实,于是又强为解释说:这是一般中之特殊,传经中之例外云云……。其实,《内经?热论》的几日某经受之,何尝是指这一经传给那一经,其实质精神,同样是指的由前驱期进入典型症状期。

  • 《伤寒论》中的“传”,并不是说这一经病变成另一经病,已如上述。但是临床上由这一经病传递给另一经而变成另一经病的情况,确实是有的。譬如:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”。“本太阳病,初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。”“太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七、八日,大便硬者,为阳明病也。”“本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热。”“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也”等等都是。总之,或因误治,或是自然演变,由这一经病变成另一经病,是常有的。但是这不叫“传”,而叫“转属”或“转入”。“转属”和“传”不同,传之前的前驱期和传之后的典型症状期,其临床表现虽然不同,但前后仍是一个病。而“转属”就不同了,转属之前是一经病,转属之后又是另一经病。虽然在现代医学看来,这可能是一种病的不同阶段,而在《伤寒论》中,则由于属性和治则的显然不同,就要划分为两种不同类型,而成为两种病了。

  • 总而言之,(1)传,是同一经病的深化。转属,是病位和属性的变化。(2)不但每一经病的前驱期进入定型期的“传”,可有大概的日数作参考,就是定型后的“转属”,也可以根据日数划分阶段来观察。大体是以六日为一过程,也叫“经’。第二过程终了,叫作“经尽”,进入第二过程,叫作“再经”。第一过程,是不典型到典型,是疾病的进行期。第二过程是疾病的变化期。变化有两种可能:一是向好的方面变化,包括病情缓解或完全痊愈在内。论中说:“太阳病,七日以上自愈者,以行其经尽故也,”“发于阳者七日愈”就是,如果患者是无热恶寒,四、五日未出现太阴病,五、六日又末出现自利而渴的少阴病,六、七日又不出现厥,那就是里阳恢复,就是论中所说的“发于阴者六日愈。”

  • 另一方面是向坏的方向发展,包括转属阳明、转属少阳,也包括蓄水证,蓄血证、发黄证、结胸证等在内。这些变化,都是从受病之日起,邪正斗争,阴阳气血由渐变而突变的结果。

  • 凡变证之由于自然演变而成的,大体都有日数可供参考。但如果是由于治疗或治疗不当而变的,其变化就受日数的限制,就象太阳病发汗而愈就不需要“七日以上”一样。但是误治以后的结果,除了关系到所采取的治疗方法以外,也取决于内在因素,而内在因素的形成,仍然与日数有关。譬如太阳病发汗因转属阳明,只有在胃肠道逐渐化热化燥的情况下才能促成。如果是初得病的一二日,内未化热化燥,即使过汗,也只会亡阳,不能转属阳明。又如论中的变证,有不少是由于“太阳病下之”所促成的。太阳病而竟误用下法,就提示可能是太阳病虽然未解,而阳明已在化热化燥了,这也必然与日数有关。正因如此,所以在什么情况下发汗会亡阳,什么情况下发汗会转属阳明,什么情况下下之会协热利,什么情况下下之会下利清谷,什么情况下下之会成结胸、作痞、致虚烦,除了汗下不如法之外,内因也要考虑在内,因此,日数的深浅,仍然有参考价值。

  • 日数既然可以启示内在的变化情况,所以临床诊断、处方用药,日数也有参考价值,例如;“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。”为什么?“以二三日无里症,故微发汗也。”又如“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”是因为二三日就悸而烦,只能是里虚,邪热入里之烦,不可能能样迅速。又如251条估计燥屎的形成,“二三日,烦躁心下硬”,只能是宿食。“至四五日”才少与小承气汤“令少安。”“至六日”才“与承气汤一升”等等,都说明日数的多少,在临床治疗时,也是不可忽视的参考资料之一。

  • 先生最后总结性地指出:旧注家的错误在哪里呢?错就错在脱离实践,凭空臆想,挖空心思,牵强附会。错就错在硬把这些变化称之为“传经”,而且还造出什么“循经传”、“越经传”、“首尾传”、“表里传”、“传足不传手”等等谬说,把一部极其朴素实用的《伤寒论》,涂上了一层层形而上学的色彩。

  • 【思考题】

  • ①何谓“传”?

  • ②何谓“转属”?

  • ③何谓“经”? “经尽”? “到经’? “过经”? “再经”?

  • ④何谓“循经传”? “越经传”? “首尾传”? “表里传”?

  • ⑤先生的传经观点与传统观点有何区别?

  • ⑥先生传经观点的合理性在哪里?

  • ⑦《伤寒论》中的日数在辨证方面有什么意义?

  • (四)关于“第三章学习《伤寒论》应注意的几个问题”

  • 这一章是《伤寒解惑论》的重点内容,先生的大部分学术观点都是在这里阐述的。有意思的是,先生并不是直接表达自己的学术观点,而是从学习方法、思维方法入手,从历代争论问题、疑难问题入手,进行阐述的。所以读《伤寒解惑论》自始至终都会启发你思考问题。这正是我们现代的医书和教科书所缺乏的,这也是之所以要开这门课程的根本原因。

  • 先生在这一章分了九个部分:一、要正确理解当时医学上的名词术语,二、读于无字处和语法上的一些问题,三、内容不同的条文要有不同的阅读法,四、要有机地把有关条文联系在一起,五、解剖方剂注意方后注,六、要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来,七、要与临床相结合,八、对传统的错误看法要敢破敢立,九、对原文要一分为二。下面一一分析讲解。

  • 首先先生对为什么写这一章作了说明,他在开篇写到:

  • 《伤寒论》是千余年前用古汉语写成的,医学上的名词术语和行文的语法习惯,都有其时代的特点,对于能否正确地理解《伤寒论》,有很大的关系。另一方面,读《伤寒论》不能不借助于各家的注解,但是看注解,也要有分析,有批判。因为各家见仁见智,各不相同,甚至门户水火,互相诋毁。如果不善于分析,就会“此亦一是非,彼亦一是非”,蒙头转向,如坠五里雾中,甚至被别人牵着鼻子走,替错误作辩护。

  • 本章对上述情况,指出学习《伤寒论》应用注意的一些问题,即可使学者少走弯路,也避免被错误的注解引入歧途。

  • 1、关于“要正确理解当时医学上的名词术语”

  • 《伤寒论》中的名词术语,是极为朴素的,有的流传到现在,还是大众化、民间化语言(如“能食”、“不能食”、“大便硬”等)。但是这种语言用在医学上,有特定的涵义,也有一定的运用范围。为此,先生选择了部分有特定含义和特殊用法的名词术语作了解释。这部分内容在本科教材的“词解”中大都讲解了,还有的涉及到先生独到的学术观点,如“中风”、“伤寒”、“少气”及“传”、“转属”等等,后面还要详细讲解,在此略而不谈。

  • 2、关于“读于无字处和语法上的一些问题”

  • 这与古人的写作特点有关,张仲景写《伤寒论》就是有详有略。一般是前详后略,当然也有前略后详的。这就要求我们阅读古医书要善于读于无字处。所谓读于无字处,先生作了 说明:

  • 读于无字处,就是说要从原文的简略处下功夫、找问题。因为古人的著作,有时略去人所共知的一面,而只写人们所不知的一面;有时只写突出的一面,而略去普通的一面;有时只写其中的某一面,而那一面让读者自己去体会。例如阳明篇三急下证和少阴篇三急下证,有几条都略去了腹满、腹痛等大承气汤的主症,却突然地描述了“目中不了了、睛不和”、“下利清水”,“发热汗多”、“口燥咽干”等症状,就是因为,既然说“大承气汤主之”,那么大承气汤的主症便秘、腹满、腹痛必然在内,这是所共知的,所以略而不提,但是大承气汤证的便秘、腹满、腹痛等症,在一般情况下,并不构成急证。急在哪里?急就急在“目中不了了、睛不和”,因为这已是自身中毒。急就急在“发热汗多”、“下利清水色纯青”、“口燥咽干”,因为这将导致严重脱水,或已接近脱水。至于“发汗不解”更加,“腹满痛”,和“腹胀”极重而仍“不大便”,更是肠梗阻的危急症状,所以必须急下,如果不了解这一点,忽视了条文中所略去的便秘、腹满、腹痛,而只从文字的表面上找问题,就会对于“发热汗多”和“口燥咽干”这样的症状竟用峻剂大承气汤表示怀疑。陈修园著《伤寒论浅注》就曾怀疑过,并且强解为这是下的水谷之“悍气”。“悍气”这一名词,见于《灵枢?动输篇》和《灵枢?邪客篇》,本来是用以形容卫气性质的剽悍,以与荣气的冲和相区别,并不是卫气、荣气之外,还另有一种什么“悍气”。陈氏由于不太明白大承气汤的主症就在于无字处,所以不能正确地理解原文,而且为强使原文附和自己的意见,就又曲解了“悍气”。

  • 【思考题】

  • ①既然是大承气汤证,为什么要略去主症?

  • ②陈修园用“悍气’解释急下证病机,为什么错了?

  • ③阳明急下“急”在何处?

  • ④少阴病篇为何也列出急下证?

  • 先生还指出:还有一些问题,也是由于不能正确理解《伤寒论》的语法而产生的,兹举两例如下:

  • (1)不注意句法的简化所引起的错误

  • 例如243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之:得汤反剧者,属上焦也。”

  • 《医宗金鉴》认为:“得汤反剧,非中焦阳明之胃寒,乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也。”程郊倩则认为:得汤反剧者,是上焦寒盛格阳,以致药不能下达中焦之阳明。这样,都把上焦和阳明分割开来。其实呢,阳明是指整个胃肠道而言,胃肠道本身就可以分为上、中、下三焦。譬如《难经》就说,上焦当胃上口,中焦当胃中脘,下焦当胃下口。《金匮要略》云:“上焦有寒,其口多涎,”就是胃上口。《伤寒论》中也有“此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”就是指大肠。本条的“得汤反剧”,明明是寒涎聚在胃上口,未服药之前食谷欲呕,是寒涎得热欲散的缘故。服吴茱萸汤之后,辛燥之性,使邪从上溃,所以反而吐剧。这也是药已中病的好现象。如果寒涎不在上焦胃上口,而在中焦胃中脘,那么服药后寒涎就会温散下降,不至于呕吐,病也会好的。所以属上焦也好,属中焦也好,都未离开阳明。可见六经不是三焦,而又离不开三焦。“属上焦也”,是“属阳明之上焦也的”简化语。注者不知是简去了“阳明”二字,强把阳明与三焦分家,就造成了上述错误。

  • 【思考题】

  • ①食谷欲呕,为什么说属阳明也?

  • ②得汤反剧者,原因可能有几种?

  • ③用吴茱萸汤治的呕,有什么临床特点?

  • (2)分不清句法中的宾和主所引起的错误

  • 例如131条:“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。”

  • 舒驰远认为,病发于阳,阳指风伤卫,病发于阴,阴指寒伤荣。柯韵伯谓;“阳者,指外而言,形躯是也;阴者,指内而言,胸中、心下是也。”论中第七条,已经明白指出:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”注家们为什么偏偏避开这一前提而却另作猜测呢?其原因就在于:如果把“发于阳”、“发于阴”指为“发热恶寒”和“无热恶寒”的话那么发于阳下之成结胸,是说得通的,但是发于阴下之因作痞,在他们看来就存在问题。因为五泻心汤证,都是在发热的基础上误治而成,没有一个是在无热恶寒的情况下出现的。因此,只好把“发于阳”、“发于阴”另作解释,以求与“作痞”相适应。

  • 其实,本条的“成结胸”和“因作痞”二者,并不是相提并论的。其重点是阐明“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸”。突出的关键是“热入”。至于“病发于阴,而反下之,因作痞也,”只是陪衬句法。是说如果不是病发于阳,而是病发于阴的话,即使下之,也无热可入,充其量只能作痞而已,是决不能成结胸的。这在古代语法上,叫作“借宾定主”。

  • 正由于上句是主,下句是宾,所以下文接着就说:“所以成结胸者,以下之太早故也”。接着又提出结胸的症状和治法是;“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”而没有再提痞的治法。

  • 3、关于“内容不同的条文要有不同的阅读法”

  • 先生认为:《伤寒论》的条文,共有三百九十七条。这些条文,有属于病理说明的,有属于鉴别对比的,有属于具体治疗的,有属于原则指导的,更有一些是临床的病案记录。总而言之,有原则,有具体,有主题,有旁证,内容广泛,各不相同。因此,读起来其侧重点也不能一致.正由于是这样,所以我们讲解《伤寒论》要分出一二三类条文。读《伤寒论》如此,读其他古书也是如此。下面先生举例说明之。

  • 譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥……”,就是一段很详细的临床记录,其下一条就是这一条的病案讨论。所以读这样的条文,就应当象讨论病案一样,务求分析透彻,排除疑似,而不是要求背得熟、记得牢。

  • 又如97条:“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,……”。这是对于小柴胡汤证的病理解释。读这样的条文,只要求理解柴胡诸症的发病机制,不是要求别的什么,如果原文不易理解的话,也可以撇开原文,另找浅显易懂的说明。目的是只要弄明白道理就好。

  • 还有一些是属于具体治疗,临床应用的。如“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风者,桂枝汤主之.”“若脉浮、发热,渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之.”“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忱栀子豉汤主之”等等。这些最好是能够牢固地掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件,仍要先理解其病理。

  • 至于鉴别对比,是从相似的共同现象中,找出其本质上的差别,所以理解更重于记忆。例如:“下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。”这与表证未解都有恶寒的症状,但是对比一下,这是脉微细,并且恶寒出现在发汗热退之后,所以是内外俱虚。这和表证未解,脉浮发热的恶寒是不同的。又如:“呕而发热者,柴胡汤症具”,可是“本渴而饮水呕者,柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,可是“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”,通过这样的鉴别对比,胃虚停水之呕,和柴胡症之呕,太阴手足自温,和柴胡症的手足温,似同实异.越辨越细,才是学习的目的。

  • 又如148条:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也.汗出为阳微二假令纯阴结,不得复有外症,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”

  • 这一段,既有病理说明,也有鉴别对比,有具体症状,也有治疗原则,同时也是份完整的病历和病理讨论。这样的条文,论中也是不少的,不要忽略过去。

  • 以上这几类条文,除了有关某一汤证的具体症状需要重点掌握外,其余的只求理解,不必强记。只有属于治疗原则哪样的条文,才既要理解,又要强记。因为这类条文,是从有关治疗的条文中综合、归纳而得出来的结论,反过来又能指导临床,并能帮助理解与之有关的原文。现举几条这样的原文如下。

  • (1)“太阳病,外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”

  • 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则.是说,凡是太阳病,要采用桂枝汤的依据,就是外症未解,已未汗下。只要还有一两个太阳症状,如身痛、脉浮等,说明是外症未解,同时又脉象浮弱,不能峻汗,就是桂枝汤所主。根据这一原则,就可以推知,下后脉促(指脉象上壅两寸,仍属浮脉的范畴)、胸满者,微喘者,气上冲者,都是外症未解,脉象都应浮弱。有的注家认为,本条也应当有“汗出”一症。这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体方法,而且还把桂枝汤的应用,局限在狭小的圈子里。

  • (2)“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”

  • 这已把少阳伤寒的主脉简单扼要地点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤,就不必口苦、咽干、目眩,不必寒热往来,不必具有所谓柴胡四大主症,只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细,就属于少阳的范畴,就应以小柴胡汤主治。根据这一原则,那么读《伤寒论》“伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者”,服小建中汤后不差,脉已不涩而仍弦者,就当然会想到用小柴胡汤了。读“伤寒五六日,头汗出,微恶寒、手足冷,心下满、口不欲食、大便硬”,而同时又“脉细者”,也当然会想到用小柴胡汤了。

  • (3)“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”

  • 这就是白虎汤所以要加人参的重要原则。口干舌燥,是包括裂纹起刺在内。渴欲饮水到了口干舌燥的程度,这表示热炽津伤,非加人参以救气阴不可。从这点也可以推知,五苓散之渴,猪苓汤之渴,以及加花粉、乌梅、文蛤之渴,都只是口干,而舌不会燥,不会裂纹,不会起刺。也可知白虎汤证,虽然表里俱热,但只是口不仁,还不渴,或虽渴而尚未到口干舌燥的程度。还有,热盛津伤的渴欲饮水、口干舌燥,既然是白虎加人参汤的主症,那么只要具备了这一主症,其余的症状就都是次要的了。什么大热、大汗、脉洪大等都可能不典型。因此,读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等,白虎汤证俱不典型,但却“舌上干燥而烦,欲饮水数升者”,自然就会想到是白虎汤加人参汤证了。

  • (4)“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”

  • 这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少,就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛,冷结在膀胱关元”者,都可以用当归四逆汤为主,随症加减治疗。

  • 除了上述各类条文以外,还有一些价值不大,甚至落实错误的东西,则以删除不读为是。

  • 【思考题】

  • ①桂枝汤属发汗缓剂,第29条为什么说“攻其表”?

  • ②第97条对小柴胡汤的组方理解有什么帮助?

  • ③为什么只有太阴和少阳病提出“手足温”?

  • ④148条:脉细者,为什么“此为阳微结”?

  • ⑤“脉浮弱”为什么是“宜桂枝汤”的标志?

  • ⑥“脉弦细”为什么“属少阳”?

  • ⑦“脉细欲绝者”为什么“当归四逆汤主之”

  • 4、关于“要有机地把有关条文联系在一起”

  • 《伤寒论》的条文,虽然在形式上是逐条分列,节段分明,但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充,是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时,不能条条孤立,必须有机地互相联系在一起,才会领会得更为全面、更为深透。伤寒注家陈修园就强调:会通全书读伤寒。先生所说的也是这个意思。

  • 首先举三阴中风为例:

  • 《伤寒论》三阴篇的中风证,只有太阴中风指出是“四肢烦痛,阳微阴涩而长者为欲愈”,有脉象,也有症状。至于少阴中风,是“脉阳微阴浮者为欲愈”,厥阴中风,是“脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈”,都只有脉象,并无症状。因此,注家们或顺文敷衍,只解脉象,干脆不提应当是什么症状(如钱璜):或则抱怀疑态度,认为这可能是另一派古医家的传说,张仲景有意无意记录下来;也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷);也有人根据太阳中风的症状来推测,认为也应当是发热汗出。众说纷纭,莫衷一是。

  • 究竟应当怎样解决这个问题呢?认为首先应从“中风”这一名词的涵义入手。

  • “中风”和“伤寒”,是相对而言的。这在前面名词术语的解释中,已经作了较为详细的说明。并在那一节里提出了少阴病和厥阴病是以热化证为中风,寒化证为伤寒。

  • 以少阴病和厥阴病的热化证为中风,这是把三阳病和太朋病的中风、伤寒各条条文有机地联系在一起,又加以对比、综合、推理而得出来的结论,《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此,对于这一结论是否正确,还需要来一次检验。检验的方法,仍然是把二经热化证的病理、症状,和其同经的中风所标明的脉象,各自有机地联系起来,看看脉症是否一致,才有说服力。下面先探讨少阴中风。

  • 少阴中风,是脉“阳微阴浮者,为欲愈”。我们试从欲愈的脉象,推寻其未愈的脉象,就应当是阳脉不微,阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏,阳脉不微,就表示心火不降,阴脉不浮,就表示肾水不升.水不升,火不降,就必然水亏火炽,心肾不交,而导致“心中烦,不得卧”,这正好是少阴热化证。少阴热化证的病理、脉象、治则及表现,是怎样的呢?如果把热化证有关的条文都联系在一起,就可以看出一非常清楚的轮廓是:“少阴病,心中烦,不得卧”,舌赤少苔,“脉细沉数,病为在里,不可发汗,”“黄连阿胶汤主之”.若“但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道而出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥而上竭,为难治。”如果未治,而脉“阳微阴浮者,为欲愈。”亦有“八、九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”这就是把与热化证有关的条文组织在一起,这不但可以确凿看出少阴中风就是少阴热化证,而且把少阴中风证的具体症状和脉象、治则、方剂、禁忌和预后,都成了一个完整的描述。这就说明,把有关条文有机地联系在一起,是非常重要的。

  • 再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏,其为病是风火郁闭于里,所以出现“消渴、心中痛热”等尸系列风扇火炽、火盛灼津的症状。这属于阳邪,自然也就是中风。其助象和预后怎样呢?在下一条紧接着就说:“厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈。就是说,脉微浮是风火有出表之意,消渴、心中痛热等症即将消失。如果不浮,是风火仍郁于里,即为未愈。三阴病最怕亡阳,所以多死于寒化证。至于热化证,基本无死证,所以“脉不浮”,亦只不过是“未愈”而已。

  • 这两条紧密相连,一述症,一述脉,互相联系,互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是“不浮”,而且启示了三阴热化证无死证,这又一次说明读{伤寒论}要把有关条文有机地联系在一起的重要性。

  • 不能把(伤寒论)的条文有机地联系起来看,却孤伶伶地却钻研某一节段,就容易走入死角,既不能正确地理解原文,也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨症治法》中就已经提到:“且如阴亏者,风邪传里,以挟肾中相火而发,阳邪炽盛,治当养阴抑阳。”这明明指出少阴中风就是少阴热化证。但至今没有被人所重视,其原因就在这里。

  • 【思考题】

  • ①古人为什么用风寒代表阴阳?

  • ②为什么说“中风”和“伤寒”是相对而言的?

  • ③三阴中风为什么无死证?

  • 5、关于“解剖方剂注意方后注”

  • 经方的简捷效宏,已经历千百年的临床验证。这是张仲景“博采众方”的结果,也是《伤寒论》的优势和生命力所在。对经方的研究,随着中医药的发展,越来越受重视,研究的方法和思路也丰富多彩,但先生强调要注意从方后注入手解剖和研究方剂,却是别具一格。

  • 先生指出:全部《伤寒论》只用了八十几种药物,而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简炼,严格。要学习这种灵活、简炼、严格,就要善于解剖方剂。譬如就其药物的组合举例来说吧,桂枝汤实即桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方,这些合方的作用,也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤,可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤,也可以看作是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出,大青龙汤和桂枝二越婢一汤,虽有轻重之分,却都是辛凉解表之剂,共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤,虽然主症不同,但关键都是苦辛并用,寒热合用,因而骨干药物是干姜配黄连。这样,分析其药物的组合,就可以掌握其特点,以便更灵活更恰当地运用于临床。

  • 研究伤寒方的加减法,也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛,理中汤是“加人参足前成四两半”,四逆散是加附子,小柴胡汤是去黄芩加芍药,“阳脉涩、阴脉弦”用小建中汤,太阳有下后时腹自痛,是桂枝汤加芍药或再加大黄.?同是口渴,理中汤是“加白术足前成四两半”,白虎汤是加人参,小柴胡汤是去半夏加栝楼根,柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用,厥阴消渴是用乌梅丸。这些证同病异、证同药异的特点,有助于加深病理的认识,有助于启发思路,促进临床时心灵手活。

  • 从方剂的加减法中,不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素,而且还可以把有关方剂系统起来,更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方:小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减,方中的人参、半夏、黄芩、生姜、大枣,都可以减掉不用,只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡龙骨牡蛎汤中,连甘草也减掉了,只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散,柴胡桂枝干姜汤在内,都是正宗的柴胡汤加减方。

  • 方中不减柴胡,固然是柴胡汤的加减方,而有的方中没有柴胡,也仍然是柴胡汤的加减方,譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤,可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡,黄芩就成了主药,这已不仅仅是加减方,而是小柴胡汤的衍化方了。    黄芩汤从小柴胡汤中衍化出来,实际是减去了小柴胡汤解半表的那一半,而留下其清半里的那一半,所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热,而是口苦、咽干或下利兼呕了。

  • 再以桂枝汤而论,其加减方和衍化方就有:桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤,桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝新加汤、小建中汤等。这一加一减,有说是为了加强其解表的作用,有时是照顾其兼症,更有时使方剂的作用全盘变了。

  • 更有意义的是:有的方,药味完全相同,只是用量稍有不同,作用就变了,方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方的药物完全相同,而桂枝汤的作用是调和营卫,解肌发汗,重用桂枝就平肾邪降奔豚,重用芍药就破阴结,治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤,药物也完全相同,前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者,而后者桂枝和附子的用量都稍重一些,就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减,甚至用量的加减,也有不少学问,大有学头。

  • 下面再谈谈方后注。方后注,读者往往忽略过去,其实有好多问题——如用药目的及病理特点等,都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈。”“初服微烦”,好象药不对证,但复服“汗出便愈”,说明初服之烦,是将要汗解的先兆,这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床时能使思想有所准备,不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面,“汗出便解”,不但是“胸胁满微结、小便不利,渴而不呕,但头汗出、往来寒热”等解了,.连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”,可知服药之前,可能连微烦也没有,这又说明柴胡枉枝干姜汤的一系列症状,只有“小便不利”,“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症,而“心烦”一症,则是可有可无,可轻可重的.    又如通脉四逆汤方后注云:“其脉即出者愈”。这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死,微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死”,一是“即出者愈”,两者对照,可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症,但是通脉四逆症的关键,在于寒邪内闭,迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”,说明是寒邪已开,脉道即时通畅,阳已返舍。而白通加猪胆汁汤证,已无阳可格,生机即将澌灭,服汤后只有脉搏微微续出,才是生机未离。如果脉暴出,便是反常现象,这叫作“回光反照”,是必死之征。这就说明;白通汤证比通脉四逆汤证更为严重,临床必须注意。

  • 又如茵陈蒿汤方后注云:“一宿腹减,黄从小便去也”,可知茵陈蒿汤证,常兼有腹满这一症状。

  • 又如桂枝汤去桂加茯苓白术汤方后注云:“小便利则愈”,这可见本方的目的,是化水饮,利小便,而不是发汗。这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论,有一个初步的分析和看法。

  • 【思考题】

  • ①你对大青龙汤是辛凉解表剂有何看法?

  • ②半夏泻心汤和黄连汤骨干药物是干姜配黄连,其组方用药主旨是否相同?

  • ③同是腹痛,有加人参、附子、芍药、大黄,为什么?

  • ④同是口渴,有加白术、人参、瓜蒌根,为什么?

  • ⑤方药相同药量有变则治亦变,说明了什么问题?

  • ⑥读《伤寒论》为什么要重视方后注?

  • ⑦先生说白通汤证比通脉四逆汤证更为严重,对吗?

  • 6、关于“要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来”    先生提出的这个问题是学习《伤寒论》以及读其他古书的一个最为重要的思维方法问题,这个问题的实质就是:学习与研究中医经典医著时能否运用唯物史观。      至于为什么要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合的原因,先生指出:    为什么学习《伤寒论》还要和《内经》《本草经》、《金匮要略》等古代作品结合起来呢?这是因为既然要研究《伤寒论》,就先要了解《伤寒论》的观点和论据,而《伤寒论》的写作,是和这些古籍有关的。    仲景在《伤寒论》的序言中,明明指出是“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》”《素问》和《九卷》,就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》,但是《本草经》成书在《伤寒论》之前,比起其他中药典籍为早,因此,《本草经》既使不是(胎胪药录),但它的观点,至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金匮要略》,它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手,而且最初还是一部书,因此,《伤寒论》中的一些名词术语、理论观点,在《金匮要略》中,更容易互相印证。    举例说:“胃家实”、“承气汤”,这两个词都来源于《内经》。《灵枢?平人绝谷篇》云:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定。”可见“胃家”是既指胃,又指肠。“实”是只能满,不能虚。只满不虚,是由于“气”不能下,承之使下,方名就叫承气汤。如果不了解这一点,就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手,承气即承亢,就是由于没有和《内经》相结合,或者结合得不恰当(如“承亢”)而造成的。    又如“少气”这个词,来源于《灵枢?五味篇》的“故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣.”又如论中的血室,有人认为是冲脉,有人认为是肝经,也有人认为是子宫,互相争论,相持不下。却不知《金匮要略?妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”,已明确指出“少腹满,如敦(音对,古代盛食物的圆形器具)状”。“少腹”、“如敦”,不清清楚楚地说明是子宫吗?   对以上胃家实与血室两个争论问题,先生又撰有专文进行了详细而系统的论述,发表后在学术界引起巨大的反响。【思考题】①“胃家”为什么不能局限为“足阳明”?②“胃家实”为什么能作阳明病提纲证?  (结合179条谈)③传统观点认为“胃家实”包括所谓经证与腑证,对吗?④你对“血室”如何看?    先生为了综合说明读《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》相结合,并说明弄清名词术语的涵义、读于无字处、注意方后注等的重要性,又举174条为例,综合说明如下。 174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。    历来注家对于本条的分歧是:为什么大便硬,小便自利,还要去桂枝加白术呢?成无己认为,“桂枝发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术。”就是说,大便硬是津液不足致成的,为了保持津液,才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗,发汗就要伤津。这样的解释,从表面看来,似乎是有道理的,但是仔细推敲,还是不能令人信服。发汗有时能伤津,这是人所共知的,但是本条服药后不发汗,如何能伤津?何况白术是燥性药,不用桂枝,反加白术,这能是为了怕伤津吗?   尤在泾云:“若大便硬、小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿,所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表以危久弱阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避虚就实之法也。”他指出加白术是为了合附予以“并走皮中而逐水气”,这与方后注合,无疑是对的,但又说“不必更出之表,以危久弱之阳”,这显然是指去桂枝说的.桂枝通阳化气,服后又不发汗,如何能危及久弱之阳?又说“皮中之湿,所当驱之于里,使从水道出,”‘驱之于里”,也和前说的“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”,这还需要驱之于里使从水道出吗?    注家们对于本条的解释,为什么矛盾重重,不能令人满意?就是因为:   (1)没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道夫桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄,是大便正常,“小便自利”是小便不涩不少,是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬,小便是病态的尿量太多。所以成无己就把大便硬认作是津液不足,《医宗金鉴》也怀疑“大便硬,小便自利而不议下者”,是“风燥湿去之硬”。    (2)不会读于无字处。不知道从“若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑:“桂

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