经典病例 ▏胸部钝挫伤致室间隔穿孔及左室后壁不完全性撕裂伴二尖瓣脱垂
作者：杨娅，孙妍，吴山
单位：首都医科大学附属安贞医院超声心动图一部
【病史】
患者，男性，16岁。患者左侧胸部被书柜砸倒后出现即刻出现胸痛、胸闷，由急诊入院。
【体格检查】胸骨旁收缩期III-IV级收缩期杂音。
【心电图】完全性右束支传导阻滞。
【胸片】双肺挫裂伤，肋骨无骨折。
【超声心动图】
多切面探查可见后间隔心尖段回声中断，左室面中断约17mm，右室面约15mm，边缘不整齐，右室面可见腱索包绕（图1）。左室面破口呈裂隙状沿短轴方向向左室下壁延伸，并未穿透心外膜下肌层，裂隙长约38mm，宽约：17mm（图2，图3）。CDFI：缺损处探及大量左向右分流信号（图4），CW：室水平最大分流速度343cm/s，分流压差47mmHg。
二尖瓣瓣叶形态结构未见异常，前叶A3区收缩期脱入左房侧，CDFI：收缩期房水平中量反流信号。
【超声提示】室间隔穿孔及左室后壁不完全性撕裂伴二尖瓣脱垂
图1 后间隔心尖段回声中断：剑突下四腔心切面见后间隔心尖段回声中断，左室面中断约17mm
图2 室间隔内裂隙：探头由心尖两腔心切面向下扫查，箭头所示为左室下壁带状非贯通性撕裂伤
图3室间隔内裂隙：探头由心尖两腔心切面向下倾斜，箭头所示为带状非贯通性撕裂伤
图4 心室水平分流：术前剑突下切面显示室水平分流
图5 术后超声：术后心尖两腔心切面，短箭头为裂隙修补后的图像，长箭头为乳头肌
【诊治经过】
患者入院后给予内科治疗，胸闷症状缓解，血流动力学较平稳。于3个月后行外科手术治疗。
术前超声心动图较3个月前比较：左右心室内径均增大，室水平为左向右为主双向分流，分流速度减低，根据分流压估测肺动脉压为：70mmHg。
术中探查室间隔缺损为一带状，大小：19mm*24mm。应用牛心包补片缝合。修复脱垂的二尖瓣效果不佳，故行二尖瓣人工机械瓣置换术。
术后超声心动图探查：左心功能正常，室水平无分流，二尖瓣功能良好（图5）。
【分析讨论】
钝性胸部创伤最常见的心脏损伤是心脏挫伤及心脏瓣膜损害。室间隔穿孔是钝性的胸部外伤的罕见并发症，多为交通意外所致。多发在男性年轻患者。年轻男性患者多发除了由于交通事故本身年轻男性比例高外，还可能由于年轻患者胸廓弹性好，巨大压力下变形较大而不出现骨折，这样导致心脏受到胸骨和脊柱的挤压较重，而出现室间隔穿孔。目前认为钝性胸部外伤引起室间隔穿孔的机制可能是由于当时心脏处于舒张末期或等容收缩期，瓣膜处于关闭状态时，心腔内压力骤然升高，此时间隔和左室壁均已处在高压之下，这时如果突发外力引起胸廓变形，心脏受到胸廓挤压，即可引起室间隔穿孔。这种类型穿孔可能出现时间较早，入院时已存在穿孔的证据，如本例患者。创伤后心肌梗死也是室间隔穿孔原因之一，当外力引起冠状动脉内膜撕裂血栓形成，冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞，心肌挫伤，或主动脉夹层累及冠状动脉，患者出现心肌梗死和室间隔穿孔。这种室间隔穿孔可能会发生钝挫伤后的几小时或数天后。
此类室间隔穿孔多发于室间隔近心尖处，且穿孔毗邻破裂心肌处有纤维连接，这些与先天性室间隔缺损不同，本例患者亦如此（图1）。笔者认为此类穿孔多发于心尖部的原因可能为：（1）患者高速前行突然制动后心脏由于惯性继续前向运动，而心尖部离胸廓最近，胸廓变形时最易受累。（2）室间隔心尖部肌肉较间隔其他部位薄弱，故抗压力能力弱。另外，本例患者同时存在室间隔穿孔处向左室下壁横向延伸的深度达心外膜下肌层的带状裂隙，在既往病例并未见报道。根据心肌带理论，左室心尖部中层心肌为螺旋走形，故患者心肌撕裂方向为可能是沿中层肌纤维走形延伸至左室下壁。此类心肌不完全撕裂与心肌梗死所致室壁变薄的区别在于，心肌撕裂范围为窄带状，两撕裂缘间可见纤维连接（图4）。本例患者同时伴有二尖瓣后叶脱垂，患病前体检未见异常，故考虑为本次外伤所致，术中并未发现断裂腱索，分析其原因可能为撕裂心肌位于乳头肌下方（图5），收缩期导致乳头肌位移增大，影响乳头肌功能所致。
此类室间隔穿孔的范围多在1-4mm2，小的室间隔缺损有自然闭合的可能，较大者如果血流动力学稳定的无症状患者可以先保守治疗，择期手术，这样有利于缺损边缘纤维化，手术缝合时易于操作，该患者手术时边缘已经纤维化。对于大的室间隔缺损和存在血流动力学不稳定的患者应可能手术治疗。如果穿孔的位置，范围，缺损边缘适合也可以进行介入手术。
【病例启示】
对于钝性胸外伤的患者应当常规进行超声心动图检查十分重要，它可以诊断心脏瓣膜损害，心肌运动异常及心包积液，间隔穿孔。
对于初始无心脏异常的患者，也应密切其临床症状和体征的变换，新出现的心脏杂音及心电图变化，心肌酶谱显著增高，或突然出现的血流动力学不稳者均要想到延迟发生的室间隔穿孔的可能性。
【附录】本病例发表在：Chinese Medical Journal .2013,126(8)1592-1594