DWI阴性的急性缺血性脑卒中四例报道及原因分析
急性缺血性脑卒中(AcuteI schemic Stroke，AIS)是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60~80%。对于此类患者，早发现、早治疗是重中之重[1]。在AIS的早期诊断中，磁共振(MRI)的弥散加权成像(DWI)是目前公认的最为敏感的影像学检查手段，最早可以在发病20分钟后出现缺血病灶[2]。但是，有少数AIS患者可能早期、甚至持续出现DWI阴性，极容易造成漏诊、延误治疗。现报道分析我院2017~2018年的4例早期DWI阴性的AIS患者的临床特征，影像学变化及转归，以提高对AIS早期DWI假阴性这一现象的认识。
1病例报告
病例1，男性，58岁，主因“头晕伴恶心、呕吐8小时”于2017年12月25日入院。既往有高血压病病史。体格检查：神志清楚，言语不清，左侧瞳孔约2mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，可见水平眼震。左侧吞咽反射减弱。四肢肌力正常，病理征阴性。吞咽功能评定3级，NIHSS评分1分。患者入院后头颅DWI检查无异常(距离发病13小时)。头部磁共振血管成像：左侧大脑前动脉A1狭窄，右侧椎动脉细小。发病4天后复查DWI示：左侧延髓急性脑梗死。给予患者抗血小板、调脂及改善循环治疗13天后出院，出院NIHSS评分0分。
图1病例1DWI：未见明显异常(距离发病13小时)
图2病例1DWI：左侧延髓急性脑梗死(4天后)
病例2，女性，58岁，主因“头晕、右侧肢体无力9小时”于2018年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史，2007年有过脑梗死病史，遗留有言语不清，未遗留肢体运动障碍。体格检查：神志清楚，言语不清，右侧中枢性面瘫。右侧肢体肌力Ⅳ级。右侧肢体神经系统病理征阳性。NIHSS评分4分。吞咽功能2级。急诊行头颅CT检查未见明显异常。患者入院后头颅DWI检查正常(距离发病26小时)。头部磁共振血管成像示：颅内动脉硬化。入院后患者肢体无力有所加重。发病8天后，复查DWI提示：左侧延髓内侧脑梗死。给予患者抗血小板、调脂及清除氧自由基等治疗，住院24天出院，出院NIHSS评分5分。
图3病例2DWI：未见明显异常(距离发病26小时)
图4病例2DWI：左侧延髓急性脑梗死(8天后)
病例3，男性，59岁，主因“头晕、复视、偏身麻木后3小时”于2018年2月13日入院。既往高血压病3级、2型糖尿病病史。10年前因左侧小腿胫骨骨折行钢板植入病史。体格检查：神志清楚，言语不清，双眼右侧注视不能，向左注视可见粗大水平眼震。右侧周围性面瘫。左侧肢体肌力IV+级。左侧病理征阳性。NIHSS评分4分。吞咽功能2级。急诊行头颅CT检查未见明显异常。入院后予以阿替普酶溶栓，之后给予患者抗血小板、调脂及清除氧自由基等治疗。发病6小时及出院前头部磁共振及血管成像提示：1.颅内多发腔隙性脑梗死，DWI阴性。2.颅脑动脉硬化。住院14天出院，出院时NIHSS评分1分。
病例4，女性，63岁，主因“头晕、头痛、左侧肢体麻木6.5小时”于2018年3月30日入院。既往高血压病3级病史，入院后发现合并糖尿病。体格检查：神清，言语流利。双眼见水平眼震。左侧上下肢肌力IV+级。左侧面部及肢体浅感觉轻度障碍。NIHSS评分：3分。吞咽功能评定1级。发病14小时头颅磁共振DWI阴性。头部磁共振血管成像提示右侧椎动脉血栓形成，左侧颈内动脉末段狭窄。发病3天后复查DWI示：右侧中脑、右枕叶梗死。入院后给予患者抗血小板聚集、调脂及清除氧自由基等治疗，住院14天出院。出院时NIHSS评分1分。
2讨论
在脑血流完全终止几分钟后，即可以出现脑细胞缺氧、代谢失常，导致钠钾泵功能失调，导致细胞毒性水肿[1]。DWI通过测量活体组织内水分子的扩散运动(又称布朗运动)，提供了不同于常规MRI的组织对比，可以早期发现细胞毒性水肿；且具有成像速度快、计算结果稳定等特点，从而被广泛运用于AIS的早期诊断[2]。研究显示，其敏感性可以达到95%[3]。然而，随着DWI在临床使用得越来越广泛，关于DWI假阴性的AIS报道越来越多[4]，沃德劳等共分析了6项研究，总患者数为976例，其DWI阴性患者比例高达21%[5]。
虽然有研究认为，DWI的假阴性的现象在前后循环卒中、严重及轻型卒中患者都存在。但是大部分研究显示，DWI的假阴性在后循环卒中，尤其是轻型卒中患者中尤为明显。王志伟[7]等报道了3例以眩晕起病的、发病初期DWI阴性的AIS患者，结合临床均考虑为脑干梗死，其中2例数天后复查分别确诊为右侧脑桥梗死和左侧延髓背外侧梗死。杜万良[6]等研究了134例DWI阴性的疑似AIS的患者，其NIHSS中位数为2(四分位数间距1-3)，从而认为DWI阴性的AIS多为小卒中。詹亦强[7]等报道了34例首次DWI阴性的患者，多因素分析提示OCSP分型前循环梗死较后循环梗死患者更容易出现DWI阳性(P=0.001)，并且他认为，入院首次血糖和血压升高的患者更容易出现DWI阳性。在我们报道的病例中，4例患者均考虑为脑干梗死，其中3例患者复查DWI出现病灶。4例患者入院NIHSS评分1~4分，均为轻型卒中，与上述报道符合。从4名患者的预后来看(包括1例在时间窗内给予静脉溶栓的患者)，均预后较好，可能与DWI阴性患者卒中程度较轻有关。陈蕾[6]等报道了119名单纯静脉溶栓的AIS患者，DWI阳性组出血转化率为2.1%，DWI阴性组出血转化率为0%，出院时DWI阴性组的MRS评分显著低于阳性组(P<0.001)。从而认为早期DWI阴性的患者静脉溶栓可能是安全的。
对于DWI假阴性的原因，目前认为可能的原因主要有以下三点：(1)检查时间过早，脑组织缺血的时间较短，未能够引起明显的细胞毒性水肿[7]。AIS患者的DWI信号强度与时间相关，平均在起病后40小时信号最强[8]。詹亦强等[9]报道在34例首次DWI阴性的患者中，有5例患者在1周后复查DWI发现责任病灶。此外，联合其他辅助检查手段或者数天后复查DWI即可增加阳性率。Steven等报道了1例AIS患者，发病27小时DWI阴性，但是患者脑电图表现为不对称的脑电活动，并且CT灌注成像显示左侧大脑中动脉低灌注，7天后复查CT，提示左侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗死[10]。还有报道显示早期脑梗死患者，通过灌注CT成像其敏感性为79%，DWI的敏感性为95%，而DWI联合灌注成像可以使敏感性达到100%[11]。(2)脑组织缺血程度较轻，或者梗死后组织及时恢复再灌注，细胞毒性水肿不明显或恢复灌注后DWI弥散受限信号恢复正常[12]。(3)梗死的部位：回波平面成像中磁敏感的伪影可能导致脑干成像失真，导致DWI对后循环的分辨率低[5]。
3结论
不能因为早期DWI阴性而完全排除急性缺血性脑卒中的可能性。这种现象在后循环的轻型卒中患者中尤为明显。应综合临床症状，结合多种辅助检查检查(包括灌注成像、脑电图等)或者复查来提高诊断率。
参考文献（略）