表现为间脑综合征的视神经脊髓炎谱系疾病1例
间脑综合征是视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)核心症状之一，但临床少见，容易误诊、漏诊。现报道1例以反复低钠血症起病，表现为间脑综合征的NMOSD患者如下。
女，30岁，因“渐起腹部不适47 d，右侧偏身麻木10d”于2017年2月27日就诊于医院神经内科。
患者47 d前无明显诱因出现上腹部不适，2 d后出现发热，最高体温38.7℃。于当地医院查血常规正常，血钠125.4mmol/L，氯88.5 mmol/L；胃镜示慢性胃炎伴胆汁反流，予对症处理。治疗14 d后(具体治疗不详)转至当地医院进一步治疗。
多次查血电解质示低钠、低氯，钠最低115.0 mmol/L，氯83.0 mmol/L；腰穿CSF检查显示有核细胞45×106/L，多核细胞百分率2.2%，单个核细胞百分率97.8%，糖4.03mmol/L，氯化物107.02 mmol/L，蛋白0.4g/L。
诊断为胃炎、病毒性脑膜炎，给予补钠、止吐、抑酸、糖皮质激素等对症支持治疗。
出院时患者电解质紊乱纠正、体温正常，但仍感反酸、恶心。22 d前患者出现呃逆、呕吐，数日后渐出现右侧偏身麻木、声音嘶哑、全身乏力，至我院住院治疗。
查体:体温37.4℃，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细小湿啰音。精神萎，口齿欠清，声音嘶哑，右侧面纹浅，伸舌偏右，咽反射迟钝，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，四肢腱反射(+)，双侧Babinski征(-)。右侧偏身针刺觉减退，深感觉及共济检查正常，脑膜刺激征(-)。
辅助检查:白细胞7.77×109/L，中性粒细胞百分比81.3%。血电解质:钠131.4mmol/L，氯97.1 mmol/L。抗心磷脂抗体组合、自身抗体组合未见异常。血清水通道蛋白4抗体(AQP-4 Ab)阳性(1∶10)。胸部CT:两肺炎症。头颅MRI:下丘脑、延髓处异常信号(图1)。
颈椎MRI:延髓处异常信号。
诊断:NMOSD。
予250 mg泼尼松龙冲击治疗5 d，丙种球蛋白15 g静脉滴注5 d，患者呃逆、吞咽困难、肢体麻木等症状明显好转并出院。
出院2个月后随访，患者症状完全缓解。2017年11月5日患者因“头昏、嗜睡，伴有全身无力2 d”再次入住我院。
入院查体:精神稍萎，体温38.1℃，双下肢肌力Ⅴ-级。
辅助检查:白细胞6.08×109/L，中性粒细胞百分比86.4%。血电解质示低钠(114.0 mmol/L)、低氯(85.4 mmol/L)。血AQP-4 Ab阴性。
头颅MRI:双侧下丘脑异常高信号(图2)。经大剂量糖皮质激素500 mg冲击治疗3 d，电解质紊乱纠正，患者无力症状好转。出院时患者口服泼尼松龙60 mg/d，递减至小剂量维持，予口服吗替麦考酚酯胶囊0.25 g，2次/d。
图1：影像学检查(2017-02-05)MRI T2像示下丘脑(A)、延髓(B)处异常信号
新的NMOSD诊断标准将视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征定义为其核心症状。虽然间脑综合征被列为NMOSD核心症状，但临床少见，尤其是以低钠血症首发的临床报道更为少见，容易误诊。
本例首次发病时反复出现低钠血症，之后出现偏身麻木、吞咽困难、声音嘶哑等极后区综合征。血清AQP-4Ab阳性(1∶10)；头颅MRI检查示下丘脑、延髓处异常信号，符合AQP-4 Ab阳性诊断标准。第二次发作患者仍以低钠血症为主要表现，并伴有嗜睡、体温升高，无炎症指标升高，查体及影像学检查未见感染灶，头颅MRI发现双侧下丘脑处异常信号，故考虑此次体温异常亦是间脑综合征表现之一。
虽此次复查血AQP-4Ab阴性，但结合首次发病病史满足AQP-4Ab阴性的NMOSD诊断标准，考虑NMOSD复发。由此可见，低钠血症在该病某一阶段可以单独或合并出现，亦可早于其他症状出现。临床医生应提高警惕，特别是在疾病早期低钠血症单独出现时更应及时考虑到NMOSD可能，可以在一定程度上避免视神经炎、脊髓炎等症状出现。
研究表明，AQP-4 Ab在NMOSD的发病中起重要作用，是NMOSD较为特异的免疫标志物。AQP-4 Ab通过与星形胶质细胞AQP-4结合诱发一系列级联反应，引起炎症因子释放、血-脑屏障破坏、白细胞浸润，从而导致少突胶质细胞死亡、髓鞘脱失、轴突损伤、神经元坏死、晚期胶质增生。位于下丘脑的AQP-4可能是渗透压感受器或受体，可以调节渗透压，参与全身的水代谢。急性间脑综合征主要累及丘脑或下丘脑，故推测以低钠血症起病的NMOSD患者可能是由于体内AQP-4Ab破坏了该部位的血-脑屏障，引起下丘脑炎性脱髓鞘，导致抗利尿激素分泌异常，继而出现中枢性低钠血症。
有学者回顾性分析了160例AQP-4 Ab阳性的NMOSD患者，发现近1/6的患者存在抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，并指出这可能与下丘脑视上核和室旁核或其他的AQP-4富集器官的渗透敏感有关。
本例患者首次发病时血清AQP-4 Ab阳性，第二次发病复查时抗体阴性。有报道显示，NMOSD患者经大剂量糖皮质激素冲击、免疫抑制剂、单克隆抗体及干细胞移植后AQP-4抗体血清学转阴并伴随临床缓解。本例患者经大剂量糖皮质激素冲击治疗后临床症状未缓解，与方羚等报道相似。提示血清AQP-4 Ab水平不能完全反应病情转归，疾病活动过程可能还存在其他免疫因素的共同参与。
总之，以反复低钠血症起病，表现间脑综合征的NMOSD患者在临床中较为罕见，其发病可能与下丘脑周围的AQP-4受损导致的抗利尿激素分泌异常有关。临床医生在诊断过程中不能过分依赖AQP-4 Ab结果，还应结合临床症状、影像学特点进行全面分析。