热射病12例救治分析
热射病 (heat stroke,HS) 即重症中暑, 是由于暴露在高温高湿环境导致机体核心温度迅速升高, >40℃, 伴有皮肤灼热、意识障碍等多器官系统损害的严重临床综合征。
劳力性热射病 (EHS) 是由于在高温环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高, >40℃, 伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。
EHS是中暑最严重的一种类型, 其特点为发病急, 病情进展快, 如得不到及时有效的救治,病死率高达50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人, 尤其是在夏季参训的军人和运动员[1]。本文总结我院2013年6月-2018年5月共收治的12例劳力性热射病并发MODS患者, 对其救治经过做一总结, 结合文献探讨热射病救治。
一、一般资料
12例热射病患者 (已获本院伦理委员会批准) , 2013年6月-2013年9月3例, 2015年6月1例, 2016年6月1例, 2017年6月7例, 2018年5月2例;全部为男性军人, 年龄18～28岁, 平均23.7岁, 都是训练过程中出现意识障碍, 高热 (腋温39.2℃～41.6℃) 送入院, 入院后都存在≥2个器官功能损伤。所有患者均符合热射病诊断标准。记录发病到入住ICU时间, 核心温度下降到38.5℃以下时间, APACHEⅡ评分, MODS受累脏器数, 见表1。
二、方法
所有患者入住ICU后给予:降温:监测患者肛温, ICU都有中央空调, 病房温度调控在22℃～24℃, 快速降低体温, 使用鼻饲4℃冰盐水及体表物理降温, 快速输注4℃生理盐水扩容补液, 如2h肛温仍超过39℃, 其中6例给予积极给予血液净化治疗;保持气道通畅:热射病患者GCS评分都有不同程度降低,或者有躁动不安, 甚至抽搐, 保护气道尤为重要, 4例入院后意识障碍无气道保护能力或存在ARDS患者给予气管插管, 机械通气;抗感染、抗炎治疗:
大部分病人入院检查PCT, CRP, 白细胞, 中性粒细胞及白介素-6都不同程度升高, 都选择头孢三代抗感染, 乌司他丁、血必净抗炎; 积极扩容补液充分水化, 碱化尿液:使尿量100mL/h;纠正凝血功能紊乱:早期给予低分子肝素抗凝防止DIC, 入院前2d需4～6h监测血小板及凝血功能, 出现DIC, 给予输新鲜血浆、冷沉淀及血小板;保护脏器功能治疗, 维持水电解质及酸碱平衡。
本组12例患者, 死亡2例, 死亡率16.6%, ≥5个器官损伤死亡2例, 存活1例, 受损器官越多死亡率明显增加。器官及系统受损和预后关系见, 表2。
热射病是重症中暑最严重一种类型, 以高温、无汉和意识障碍为特征, 患者意识不清或惊厥, 体温高达40℃～41℃, 严重时出现休克, 心力衰竭, 心律失常, 肺水肿, 脑水肿, 肝肾衰竭, 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) , 消化道出血及DIC;发病急骤, 病情凶险。热射病通常分为经典性和劳力性热射病, 本组患者全部是军人在军事训练过程中发病, 年龄为青壮年, 无基础疾病, 有9例患者训练前有胃肠炎病史, 训练后发病,为典型劳力性热射病。热射病早期有效治疗是决定预后的关键, 有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度, 二是血液净化, 三是防治DIC;具体措施是“九早一禁”, 即早降温, 早扩容, 早血液净化, 早镇静, 早气管插管, 早纠正凝血紊乱, 早抗感染, 早期肠内营养, 早免疫调理, 禁止手术。
热射病病理生理改变涉及热暴露引起的直接损伤及全身炎症反应综合征, 热射病早期尽可能使体温及脑功能快速恢复正常, 高热时间越长, 体温越高, 机体组织损伤越严重, 预后就越差。有研究显示, 热打击可发生强烈的炎症反应, 导致组织损伤和器官功能不全, 并呈时间依赖性, 核心温度越高, 炎症反应和器官功能障碍越严重。
有效快速降温是救治热射病的关键, 本组病例2h肛温仍超过39℃, 6例给予积极给予血液净化治疗, 通过调控血液净化机的温度, 可以快速降低机体温度, 与传统物理降温效果更好, 更迅速;血液净化也可以清除全身炎症反应综合征的炎症介质, 减轻炎症反应, 清除肠源性毒素, 纠正体内酸碱及电解质紊乱。有研究显示, 在连续性血液净化基础上, 于入院4h内实施强化目标控制温度管理可改善热射病患者全身炎症反应和心、肝、凝血系统等功能, 从而降低死亡率 (18.8%) 。扩容是救治热射病的重要措施, 高热至机体丢失大量液体及电解质, 甚至休克, 充分液体复苏水化可以恢复循环, 改善脏器灌注, 改善机体细胞缺氧;同时可以预防横纹肌溶解导致肌红蛋白堵塞肾小管, 防止肾功能进一步恶化。
DIC是热射病常见的并发症之一,早期患者大部分是高凝状态, D-二聚体显著升高, 使用低分子肝素可以预防DIC, 随着病情发展又可能出现低凝状态, 据病情选择使用输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板。
本组死亡2例患者最后均发生DIC,因此早期防治DIC至关重要。相关文献报告热射病死亡率30%～50%, 回顾本组12例病例, 死亡率为16.6%, 可能原因是本组病例是青壮年, 为典型劳力性热射病, 无基础疾病, 送来医院及时并给予积极降温及血液净化治疗有关。1例死亡病例是来到急诊科后患者已清醒, 第一次化验仅肾功能异常, 给予留观治疗, 未及时复查相关检查,第2d复查已多脏器受损、肝衰竭, 虽积极救治仍无效死亡。检测实验室相关指标, 可估计热射病相关并发症。
热射病入院前2d需4～6h监测血常规、肝肾功能、心肌酶及凝血功能是必要的;另1例死亡病例是入院后虽给予积极扩容补液降温等治疗, 出现急性肾功能衰竭后才给予血液净化治疗, 最后仍出现多器官功能衰竭死亡。尽早及时给予血液净化治疗可以阻断热射病进一步发展有效措施。
表1：APACHEⅡ评分
表2：脏器及系统受损数及预后
综上所述, 本研究表明, 热射病救治过程关键是早期识别、早期诊断, 早期积极降温, 如2h肛温仍39℃, 及时行血液净化治疗;入院前2d需4～6h监测血常规、肝肾功能、心肌酶及凝血功能, 及时掌握病情变化, 及时妥善给予处理;积极扩容补液, 早期防治DIC, 当然脏器保护及营养也至关重要。