吉兰-巴雷综合征的脑脊液细胞学特点及诊断意义
吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)的最经典和最常见类型为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)[1]，根据既往GBS尸检病理学研究报道，受累的神经根中可见小血管充血、水肿和血管周围淋巴细胞和单核细胞浸润[2]。从理论上讲，多发性的神经根炎症应在与神经根邻近的脑脊液(cerebrospinalfluid，CSF)中有所表现，包括CSF发生炎性细胞反应等。与CSF常规细胞计数方法相比，细胞学对检测CSF炎性细胞反应更敏感，但其在诊断GBS中的价值尚未得到足够关注。本研究回顾性分析北京协和医院3年中住院诊治的GBS患者临床和CSF细胞学等资料，旨在探讨GBS的CSF细胞学特点及其诊断意义。
资料和方法
临床资料
回顾北京协和医院2010年1月至2012年12月连续收治的GBS住院患者的临床、神经电生理、CSF检查和CSF细胞学资料。入组病例均符合GBS的诊断，其临床亚型包括AIDP、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acute motor-sensory axonalneuropathy，AMSAN)、急性感觉神经病(acutesensory neuropathy，ASN)和Miller Fisher综合征等，诊断均参照《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》(2010年)的诊断标准[1]。
CSF检查方法
CSF检查包括CSF常规细胞计数，CSF生化、寡克隆区带，CSF和血清抗GM抗体检测。CSF细胞学检查采用CSF细胞沉淀室(自然沉淀法)制片：取0.5mlCSF加入CSF细胞沉淀室，置于4℃冰箱中，待其细胞自然沉淀并干燥后，采用迈-格-姬(MGG)法染色[3]。
统计学处理
采用Excel软件进行统计学分析，CSF常规计数和CSF细胞学的阳性率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
临床资料
共28例患者诊断GBS，其中男19例，女9例；年龄8~69岁，平均年龄39岁。有前驱感染性症状19例；均急性起病。入院腰穿前病程2~50d，平均15d。临床表现：肢体无力22例，客观感觉减退13例，感觉过敏3例，球麻痹7例，需要呼吸机辅助通气3例，尿潴留5例，体位性低血压1例，眼肌麻痹5例，面瘫10例(5例为双侧)，共济失调4例。神经电生理检查：25例进行检查，23例显示异常，提示周围神经脱髓鞘性损害者21例，提示轴索损害为主者2例。治疗：静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)22例；IVIG+激素3例；单用激素1例；未予特殊治疗(仅予以大剂量维生素)2例。出院时治疗痊愈或明显好转24例，部分好转4例。根据临床表现与神经电生理检查对GBS患者进行临床分型，28例中符合AIDP20例；符合AMAN1例，符合AMSAN1例，符合ASN1例；MillerFisher综合征4例；伴抗GQ1b抗体阳性的眼肌麻痹1例。
CSF检查结果
CSF检查：CSF蛋白0.39~4.23g/L，平均1.16g/L，蛋白升高(>0.45g/L)26例，其中11例蛋白>1.0g/L(蛋白细胞分离现象)，占39.3%；CSF常规白细胞计数：(0~5)×106/L者26例，(6~10)×106/L者2例，其中16例为0×106/L，1例为1×106/L，7例为2×106/L，2例为4×106/L，1例8×106/L，1例为10×106/L，平均1.50×106/L。22例检测CSF寡克隆区带，阳性14例。23例行髓鞘碱性蛋白检查，结果0.01~18.56nmol/L，平均4.68nmol/L，升高者(>0.55nmol/L)18例。22例行血和(或)CSF抗GM1抗体和抗GQ1b抗体检查，结果抗GM1抗体阳性3例，抗GQ1b抗体阳性2例。
CSF细胞学检查：28例行CSF细胞学检查，12例显示异常，包括淋巴细胞为主的炎症9例，单核细胞与淋巴细胞为主的炎症3例。其中1例见2%的中性粒细胞，其他病例未见中性粒细胞，6例可见激活淋巴细胞，2例可见激活的单核吞噬细胞，3例可见浆细胞，1例见细胞分裂象(图1)。
图1吉兰-巴雷综合征患者脑脊液细胞学表现(MGG染色)
A.脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症改变，伴有激活淋巴细胞(×200)；B.脑脊液细胞学见浆细胞(×400)；C.脑脊液细胞学可见细胞分裂象(×400)
CSF细胞学与CSF常规计数的阳性率比较：本组病例中CSF细胞数超过5/μl者仅有2例，阳性率7.1%；CSF细胞学提示炎性改变者为12例，阳性率42.9%。CSF细胞学提示CSF炎性反应的阳性率高于常规细胞计数(P<0.01)。
讨论
尸检病理学研究显示，AIDP患者的周围神经存在显著的淋巴细胞浸润：于发病数天内，在神经根、后根神经节和周围神经的血管周围，主要在静脉周围有淋巴细胞浸润，之后出现多灶的炎性细胞浸润、静脉周围脱髓鞘改变、节段性脱髓鞘改变等[2]。Kanda等[4]报道了1例发病8d的GBS，神经病理学研究显示周围神经中单核吞噬细胞浸润明显。吉兰(Guillain)1916年报道的病例中有1/4患者CSF细胞数轻度升高(不超过40/μl)[5]。但在GBS的经验性诊断中，与CSF蛋白细胞分离相比，GBS的CSF细胞学特点与诊断意义未受到明显关注，这可能与CSF细胞学开始应用于临床的年代较晚有一定关系。
本组GBS病例的细胞学异常，主要表现为淋巴细胞性炎症或者单核细胞与淋巴细胞为主的炎症，并可见激活的淋巴细胞、激活的单核吞噬细胞和浆细胞，甚至个别可见中性粒细胞和细胞分裂象。CSF细胞学阳性率42.9%，明显高于CSF细胞计数7.1%的阳性率。于素贞等[6]亦报道CSF细胞学在GBS的阳性率为66.7%。GBS的CSF细胞学异常可以表现在几个方面：(1)CSF炎性细胞增多，通常是轻度增多；(2)炎性细胞比例异常，正常情况下CSF单核细胞与淋巴细胞的比例为3∶7，淋巴细胞比例升高提示淋巴细胞性炎症，单核细胞比例升高提示出现早期反应性改变或者破坏性病变，即所谓“亚急性刺激综合征”；(3)出现病理性细胞，如激活的淋巴细胞、激活的单核吞噬细胞、中性粒细胞、浆细胞等，这些细胞在正常CSF中均不会出现。于素贞等[6]报道GBS的CSF细胞学以淋巴细胞反应和单核细胞反应为主，同时激活淋巴细胞和浆细胞等亦不鲜见。候熙德等[7]报道GBS的CSF细胞学可见转化型淋巴细胞和浆细胞等“免疫活性细胞”。浆细胞是抗体分泌细胞，CSF中浆细胞的出现可能与鞘内抗体生成有关[8]。本组1例见细胞分裂象，炎性疾病CSF中偶尔可见淋巴细胞分裂象，属于良性的细胞增殖现象，对该例的随诊也排除了恶性疾病。
CSF细胞计数正常值设定也会影响到该检查的阳性率。目前我国和美国等国家以白细胞>5/μl为异常，尚有国家以>3/μl为异常，Fishman[5]认为>5/μl具有病理意义。目前CSF常规计数一般采用血细胞计数池，如Fuchs-Rosenthal血细胞计数池，其取样的CSF体积为0.5~1μl，远小于CSF细胞学0.5ml的取样体积。CSF细胞计数在统计学上呈泊松分布，其标准差取决于细胞计数量，因此也受取样体积影响。笔者估算：如果CSF常规计数在5/μl，其95%可信区间为0~11/μl。因此处于临界值的常规计数结果并不能排除CSF存在炎性细胞反应。当CSF细胞计数处于临界值时，CSF细胞学由于其在取样体积和染色方法上的优势，更能准确反映CSF炎性细胞的情况。
CSF蛋白细胞分离一直被视为诊断GBS的经典指标，经典的CSF蛋白细胞分离定义为CSF蛋白明显升高(一般超过>1.0g/L)而CSF白细胞数正常或仅有轻度升高的现象[9]。CSF蛋白细胞分离并非GBS的特异性指标，也可见于脊髓肿瘤等疾病。CSF蛋白细胞分离在GBS病程的第16~30天比较明显，而发病数日内单次腰穿蛋白细胞分离的阳性率并不高[5，10]。本组病例中CSF细胞学阳性率42.9%，蛋白细胞分离39.3%，说明CSF细胞学的阳性率不低于CSF蛋白细胞分离。有研究表明，GBS的CSF炎性细胞反应在起病10d左右比较明显[5]，早于蛋白升高。因此在GBS早期，CSF细胞学可能较蛋白细胞分离更敏感，有助于该病的早期诊断和治疗。本院多数GBS病例来源于地方医院转诊，住院首次腰穿前的平均病程超过15d，因此对于GBS发病数天内的CSF细胞学改变有必要进一步研究。
CSF细胞学提示炎性细胞反应，与CSF蛋白升高相比，对AIDP的诊断更具有机制特异性意义。AIDP是一种神经根和周围神经的炎性疾病，CSF的炎性细胞反应是处于蛛网膜下腔中的神经根炎性细胞浸润的结果。而CSF蛋白升高见于各种炎性和非炎性的破坏性病变，在AIDP中可能主要与神经根水肿和血-神经屏障异常有关。当然尚有其他病因所致神经根炎需要鉴别，如莱姆病、EB病毒和人类免疫缺陷病毒引起的多发性神经根炎，通常这些疾病的CSF白细胞数可能会更高，而在GBS中仅有极少数病例(不到5%)CSF细胞数超过50×106/L[11]。继发性和原发性中枢神经系统淋巴瘤可有多发神经根受累，临床表现类似AIDP，而CSF细胞学对此类淋巴瘤诊断的阳性率比较高，有助于鉴别诊断[12，13，14]。
总之，GBS的CSF细胞学检查可见淋巴细胞性炎症等炎性改变，与GBS的多发性神经根炎的病理机制相一致。与CSF常规细胞计数相比，CSF细胞学能够更敏感地显示CSF的炎性状态，因此对于GBS也更具诊断意义。
参考文献（略）