复发性多软骨炎的神经系统表现 (附1例报告)
复发性多软骨炎 (relapsing polychondritis, RP) 是一种原因未明的风湿性疾病, 以多部位软骨反复发生炎症为特点, 严重的呼吸道软骨病变可导致肺不张、肺部感染, 甚至窒息死亡。
此外, RP还可累及关节、心脏、血管、神经系统等。RP是一少见病, 合并神经系统并发症的报道更少[1,2]。
本病发病近年有上升趋势, 为提高神经科医师对本病的认识, 现将我院确诊的1例合并神经系统损害的RP患者结合文献报道分析如下。
1病历摘要
患者, 女, 62岁, 因不全性失语半年、发作性抽搐伴胡言乱语4个月, 加重5h于2005年11月20日入院。
患者于本次入院前半年因不全运动性失语及右侧轻偏瘫在某大医院神经科诊断为脑梗死, 经治疗遗留不全运动性失语。
4个月前开始, 无明显诱因出现发作性右侧面部及右上肢不自主抽动, 每次数分钟到十几分钟, 偶有意识障碍和舌咬伤, 无尿便障碍。反复出现胡言乱语、烦躁、易激惹、妄想、哭闹无常, 经常在出外散步时捡回废品藏在家中。
住院时怀疑邻床有人偷其东西, 几次夜间起来到其他患者床上摸索、翻找东西。近几个月有时饮水呛, 曾发热1次 (体温39.1℃) , 第2天体温恢复正常。
发病以来先后5次在几家省级以上医院分别诊断为癫痫症、多发性脑梗死、精神障碍待查, 经给予对症治疗症状好转出院。发病间歇期有智力障碍, 近记忆力减退逐渐加重, 近几个月出门找不到家。
既往:5个月前患带状疱疹。多发性软骨炎病史2年, 开始左侧耳痛, 逐渐出现双耳疼痛、红肿。半年后出现胸骨疼痛, 经北京协和医院确诊为“多发性软骨炎”, 给予激素和免疫抑制剂环磷酰胺治疗, 疼痛、红肿症状基本缓解, 现服用激素治疗 (强的松50mg/d, 现递减至12.5mg/d) , 已经停用环磷酰胺。
入院查体:血压110/70mmHg。意识模糊, 胡言乱语, 内容分辨不清, 挤眉弄眼, 口角抽动。颅神经查体不合作, 四肢活动自如, 腱反射存在, 双侧Babinski征阴性, 脑膜刺激征阴性。辅助检查:血尿常规、肝功、肾功、血糖均在正常范围;脑电图 (2005-07-30) :阵发出现3Hz左右高波幅尖慢波, 以前头部明显, 额区中央区顶区为著;
头部MRI (2005-07-29) :发病2d示脑内多发脑梗塞;头部CT (2005-08-03) :双侧放射冠多发腔梗;腰穿压力120mmH2O, 脑脊液常规生化蛋白0.501g/L, 细胞数8个, 糖、氯化物均正常;细胞学见少量淋巴细胞及红细胞;血沉正常。
入院后经全科会诊, 结合患者有多发性软骨炎病史2年, 考虑患者的脑梗死、癫痫和精神症状均为多发性软骨炎累及中枢神经系统大脑所致。
临床诊断为“复发性多软骨炎, 中枢神经系统并发症”。
在维持强的松12.5mg/d口服治疗的基础上, 给予改善循环、营养神经、抗癫痫及对症治疗, 患者病情好转出院, 随访半年无复发。
2讨论
RP的神经系统损害十分少见, 其机制可能为对软骨蛋白多糖发生反应的抗Ⅱ型胶原抗体与神经系统 (如神经内膜、脑内小动脉中层及内膜等) 发生交叉反应而导致的相应病变[3,4]。
Zeuner等[5]报道62例RP患者中有6例 (9.7%) 出现神经系统损害。其神经系统并发症临床表现多样, 其中, 脑神经受累最为常见, 按其出现频率由大到小依次为第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ对脑神经。其他神经系统损害包括小脑功能障碍、多发性神经炎或脊髓炎。而无菌性脑膜炎或脑膜脑炎正越来越多地被报道并得到公认, 其神经系统临床表现也多种多样, 如偏瘫、癫痫发作、偏身感觉减退、步态障碍或小脑症状等[6]。
我国2005年以前共报道167例, 有4例出现CNS受累症状, 以神经系统症状为主报告的仅有1例报道[7], 李氏报告34例RP, 没有中枢神经系统受累症状[1], 刘氏报告20例RP临床分析, 神经系统受累3例 (15%) , 表现为无菌性脑膜炎2例, 脑梗死及枕神经炎各1例[2]。该患临床主要表现为失语、抽搐、癫痫大发作、精神障碍和智能下降等中枢神经系统症状。
结合以前国内报告, 5例中有4例RP的神经系统损害主要表现为中枢神经系统症状, 只有1例表现为枕神经炎, 这与国外报道以脑神经受累最为常见不同, 其机制还有待进一步调查研究。该患主要累及脑血管及脑实质, 出现脑梗死、癫痫及精神症状, 推测病变可能累及脑内小动脉、脑膜和脑实质[8]。
本例患者RP已经确诊1年, 但半年来先后多次在几家大医院分别被误诊, 误诊的主要原因与对RP认识不足有直接关系。癫痫症、精神障碍均为症状性诊断, 多发性脑梗死的病因也很多, 该患虽然62岁, 但没有高血压、糖尿病、家族遗传史及高血脂等脑动脉硬化的危险因素, 特别是半年内先后5次以不同的中枢神经系统症状频繁反复发病, 单纯用MR表现的脑内多发腔隙性脑梗死不好解释, 重新结合患者复发性多软骨炎病史, 复习相关文献, 最终确诊为RP在中枢神经系统的并发症。
本例提醒我们:对病情多变、反复发作, 特别是多系统同时或先后受累的患者, 我们在分析病情时应该尽可能查找这些症状之间是否存在某些联系, 这对患者的最终诊断十分必要。
迄今, RP无特异性检查手段, 诊断主要依赖于疾病的临床表现。1976年McAdam等提出的诊断标准被同行视为公认标准, 内容如下即McAdam征:
①双侧耳廓复发性软骨炎;
②非侵蚀性、血清阴性、炎症性多关节炎;
③鼻软骨炎;
④眼部炎症 (结膜炎、角膜炎、巩膜炎/巩膜外层炎, 葡萄膜炎) ;
⑤呼吸道软骨炎 (喉和/或气管软骨) ;
⑥耳蜗或前庭损害, 出现耳鸣、耳聋及眩晕。具备上述3个或3个以上标准, 无需组织病理证实亦可确诊[9]。
但由于RP的临床表现及首发症状各异, 临床表现不典型, 易造成本病的误诊。凡有以下特征者均应疑及本病[10]:
①原因不明的外耳软骨炎、畸形;
②原因不明的鞍鼻, 排除韦格氏肉芽肿 (血清抗体中粒细胞抗体阳性) ;
③反复发作的巩膜炎症;
④原因不明的渐进性呼吸困难, 断层示气管、支气管狭窄, 纤维支气管镜示软骨显示不清, 气道萎缩;
⑤不明原因的发热、贫血、心肌炎、主动脉瓣闭锁不全;
⑥发作期尿酸粘多糖增高, Ⅱ型胶原抗体 (+) 、软骨抗体 (+) 、血沉明显增快;
⑦实验性激素、氨苯砜治疗有效;
⑧排除其他软骨病、肉芽肿性疾病, 应高度怀疑本病, 有病理结果可确诊。对于高度怀疑本病或者已经确诊的患者, 出现中枢或周围神经病变时, 应该想到是本病的神经系统并发症。
本病迄今无根治性治疗办法, 一般经给予皮质激素和免疫抑制剂治疗能够改善症状及预后。
本例患者比较特殊之处是经过地塞米松和环磷酰胺治疗疼痛和红肿症状基本消失, 血沉也正常的情况下反复出现中枢神经系统的脑梗死、癫痫和精神症状, 可能与环磷酰胺难以通过血脑屏障, 对中枢神经系统变态反应损伤作用受限有关。
因此, 笔者认为对RP合并中枢神经系统并发症的患者应当适当延长激素和免疫抑制剂的使用时间, 必要时应当适当增加用量。
参考文献
[1]李予鲁, 高志强, 倪道凤.复发性多软骨炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005, 5:327.
[2]李胜光, 刘湘源, 黄烽.复发性多软骨炎20例临床分析[J].中华风湿病学杂志, 2002, 6:37.
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[4]Letko E, Zafirakis P, Baltatzis S, et al.Relapsing poly-chondritis:a clinical review[J].Arthritis Rheum, 2002, 31 (6) :384.
[5]Zeuner M, Straub RH, Rauh G, et al.Relapsing polychon-dritis:clinical and immunogenetic analysis of 62 patients[J].JRheumatol, 1997, 24 (1) :96.
[6]Hanslik T, Wechsler B, Piette JC, et al.Central nervoussystem involvement in relapsing polychondritis[J].Clin ExpRheumatol, 1994, 12:539.
[7]王伊龙, 张星虎, 李军涛.复发性多软骨炎合并中枢神经系统损害[J].中国神经免疫学和神经病学杂志, 2005, 5:167.
[8]Nadeau SE.Neurologic manifestations of connective tissuedisease[J].Neurlo Clin, 2002, 20:151.
[9]McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, et al.Relapsingpolychondritis:prospective study of 23 patients and review of theliterature[J].Medicine Baltimore, 1976, 55:193.
[10]Marc A, Judson F.An approach to the treatment of pulmo-nary sarcoidosis with corticosteroids:The Six Phases of Treatment[J].Chest, 1999, 115 (4) :1158.
文献出处：王守春,张才.复发性多软骨炎的神经系统表现(附1例报告)[J].吉林医学,2007(14):1627-1628.