双侧脑桥延髓交界区内侧梗死的临床和影像特点分析
延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)在临床中不常见，占所有卒中的0.5%~1.5%，1937年由Davison首次在尸检中发现。双侧延髓内侧梗死(bilateralmedial medullary infarction，BMMI)更罕见，在MMI中占约14%，其首发临床症状不典型，且病情进展迅速、病情凶险，早期易误诊和漏诊。
MR扩散加权成像显示局限于双侧延髓内侧的新发病灶即可诊断BMMI。随着MRI技术的应用，临床诊断的BMMI逐渐增多，但对于该病发病机制的了解仍不充分。
高分辨MRI(HR-MRI)技术是以较高空间分辨率显示动脉管壁特征的成像技术，成为诊断颅内动脉粥样硬化性病变的新技术。现将中日友好医院收治的3例BMMI患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，并结合相关文献，对该疾病的临床表现、影像学特点进行讨论，旨在进一步加强对该病的认识。
回顾性连续纳入2014年9月至2016年2月在神经内科就诊的3例BMMI患者，均为男性，年龄39~65岁。3例患者均表现为头晕、构音障碍、不同程度的四肢无力，1例(例2)因肺部感染行气管切开，2例(例2，3)伴眼球活动障碍，2例(例1，3)伴感觉障碍，1例(例3)曾怀疑“脑干脑炎”行腰椎穿刺脑脊液检查。3例患者起病后均逐渐加重，2例(例1，2)在起病第3天达高峰，1例(例3)在第9天达高峰。3例均患有糖尿病，2例伴有冠心病，1例伴有高血压。见表1。3例均否认吸烟、饮酒史。1例(例2)有高血压家族史，1例(例3)有糖尿病家族史。
3例患者均经头部MRI检查确诊为BMMI。血管检查：2例行头颈部CT血管成像(CTA)，1例行DSA检查。3例均行HR-MRI检查。采用Philips3.0TMR扫描仪，15通道头部线圈。首先行头部常规三维时间飞跃法(3DTOF)MR血管成像，然后根据TOFMR血管成像定位，行病变侧垂直于椎-基底动脉长轴的HR-MRI扫描。
3例入院后均给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，1次/d，双重抗血小板聚集、瑞舒伐他汀20mg/d强化降脂、泮托拉唑预防应激性溃疡、依达拉奉清除自由基及控制血糖等对症支持治疗，例3因消化道出血改为低分子肝素抗凝治疗。治疗15~21d，出院后给予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d单药抗血小板聚集及他汀类药物降脂、降压、降糖等脑血管病二级预防治疗。出院3~20个月进行电话随访，采用Barthel指数，进行日常生活能力评定(0~100分，40分以下为重度依赖)。
表1:3例双侧延髓内侧梗死患者的临床资料
注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，CTA为CT血管成像，HR-MRI为高分辨磁共振成像，ICVA为椎动脉颅内段，VA为椎动脉
3例患者的临床症状、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、影像学检查结果见表1。3例患者分别于起病后7d、18h、8d行头部MRI检查，轴面MR扩散加权成像示例1、例2为双侧脑桥内侧新发梗死，例3为双侧延髓内侧新发梗死，矢状面T2加权成像示病灶均位于脑桥延髓交界区。血管检查显示椎动脉发育不良或动脉粥样硬化表现。见图1~3。出院时3例患者的症状及体征均有所好转。对3例患者分别于出院后12、20及3个月进行电话随访，随访Barthel指数5~40分，均未再发生脑缺血事件。
图1：病例1患者的头部影像资料1a头部扩散加权成像(DWI)轴面，示急性双侧桥脑内侧梗死，呈现“V”形；1b头部MRI矢状面T2加权成像，示病灶位于脑桥、延髓交界区，呈横贯性(箭头所示)；1c，1d头部DSA正侧位像，示右侧椎动脉颅内段轻度狭窄(1c)，左侧椎动脉发育不良(1d)；1e高分辨磁共振成像(HR鄄MRI)示双侧椎动脉管壁多发斑块，左侧椎动脉管径纤细(箭头所示)；1f增强HR鄄MRI示双侧椎动脉管壁均匀强化(箭头所示)图2：病例2患者的头部影像资料2aDWI，示急性双侧桥脑内侧梗死，呈现“心”形；2b头部矢状面T2加权成像，示病灶位于脑桥、延髓交界区，呈横贯性(箭头所示)；2c头部CT血管成像，示双侧椎动脉颅内段轻度狭窄(箭头所示)；2dCT血管成像轴面，示左侧椎动脉双腔征，提示椎动脉夹层(箭头所示)；2eHR鄄MRI示右侧椎动脉内侧壁偏心斑块，左侧椎动脉环形斑块，排除动脉夹层(箭头所示)图3：病例3患者的头部影像资料3aDWI，示急性双侧延髓内侧梗死，呈现“V”形；3b头部MR矢状面T2加权成像，示病灶位于脑桥、延髓交界区，呈横贯性(箭头所示)；3cCT血管成像，示双侧椎动脉颅内段轻度狭窄(箭头所示)；3d，3e头部增强HR鄄MRI，示双侧椎动脉管壁轻度增厚伴均匀强化(3d轴面，3e冠状面，箭头所示)
BMMI或双侧脑桥内侧梗死国内外均有报道，因其在MRI上形态类似心形，故又称作“心”形梗死，但亦有报道称作“V”形梗死或“Y”形梗死。笔者通过回顾文献发现，病灶均位于延髓最上层或脑桥最下层面，这可能是由于轴面扫描时的角度不一致造成。文献中提供的图像大多为轴面图像，少数给出矢状面图像的病变位于脑桥延髓交界区。通过比较本组3例患者发现，尽管轴面的病灶形态不一致，例1及例3呈现“V”形，例2呈“心”形，但从矢状面看病灶均位于脑桥延髓交界区，贯穿腹侧至背侧。因此，为避免混乱，有学者建议不再以MRI上轴面病灶的形态命名，而以病灶部位命名为双侧脑桥延髓交界区内侧梗死(bilateralmedial pontomedullary infarction，BMPMI)。
BMPMI是一种罕见的卒中类型，通常表现为急性发病时四肢无力、真性球麻痹、深感觉障碍伴或不伴呼吸衰竭。2013年，有学者总结了文献报道的38例BMPMI患者，发现最常见的临床表现是肢体无力(78.4%)，其中64.9%为双侧无力。
脑桥延髓交界区内侧结构主要包括锥体束及内侧丘系，因此首发症状常表现为双侧肢体无力及感觉障碍，病灶范围扩大时会累及舌下神经、下橄榄核。其他起病症状包括构音障碍和眼震(48.6%)、感觉障碍(43.2%)、舌肌麻痹(40.5%)、吞咽困难(16.2%)，24.3%发展为呼吸衰竭。
本组3例患者均表现为头晕、构音障碍、不同程度的四肢无力，2例伴眼球活动障碍，2例出现嗜睡，2例伴感觉障碍，1例因肺部感染行气管切开，与文献报道症状类似。以双侧肢体无力、感觉障碍起病的患者容易被误诊为格林巴利综合征，尤其当首次MRI检查未发现新发梗死的患者。当早期的脑脊液检查未发现蛋白-细胞分离时更容易混淆，腱反射减低或消失及肌电图检查对两种疾病更具有鉴别意义。
Oppenheim等回顾性分析了139例卒中患者起病48h内的头部MRI检查结果，发现31%的后循环卒中患者在发病24h内DWI呈现假阴性。因此，若首次MRI检查阴性，应在48h后复查MRI，以明确有无新发脑干梗死。本组3例患者分别于发病18h至8d行MRI检查，扩散加权成像均显示出新发病灶。
Kameda等分析了214例延髓梗死患者的资料，发现当病变位于延髓脑桥交界区时，易出现内侧梗死，而延髓中间层面梗死易出现外侧梗死。
Kim等也有类似的发现，其总结了142例延髓梗死患者的资料，发现延髓前内侧梗死更易发生在上部延髓，后部梗死易发生在延髓中下部。这可能归因于不同的血管供应延髓上部及中下部。双侧脊髓前动脉(anterior spinal artery，ASA)起源于椎动脉，供应延髓上部的血供。ASAs下行过程中汇合成1支血管，供应延髓中下部。因此，推测BMPBI是由于汇合前的ASA发生病变所致，且单侧ASA供应双侧延髓内侧区域。
Pongmoragot等系统回顾了38例BMMI患者的临床资料，MR血管成像检查结果包括椎动脉粥样硬化(38.5%)、正常(38.5%)、椎动脉闭塞(15.4%)、基底动脉粥样硬化(19.2%)、基底动脉夹层(7.7%)、ASA闭塞(3.8%；1例尸检发现)。
本组例1DSA示右侧ICVA轻度狭窄，左侧椎动脉发育不良，HR-MRI显示双侧椎动脉管壁多发斑块，增强HR-MRI显示双侧椎动脉管壁均匀强化，证实双侧椎动脉粥样硬化伴左侧椎动脉发育不良。结合患者糖尿病史25年，入院时糖化血红蛋白9.5%，考虑患者病因为双侧椎动脉粥样硬化伴左侧椎动脉发育不良合并小血管病。
例2CTA显示双侧ICVA轻度狭窄，左侧椎动脉双腔征，提示夹层，HR-MRI显示右侧椎动脉内侧壁偏心斑块，左侧椎动脉环形斑块，排除动脉夹层，考虑动脉粥样硬化。结合患者高血压病史30年，糖尿病史2个月，推测为大动脉粥样硬化阻塞穿支开口。
例3CTA显示双侧ICVA轻度狭窄，增强HR-MRI提示双侧椎动脉管壁轻度增厚伴均匀强化，提示轻度动脉粥样硬化。患者糖尿病史3年，入院糖化血红蛋白9.8%，考虑为小血管病变。
BMPBI的预后通常很差，住院期间病死率为23.8%，约61.9%的患者出院后生活不能自理。本组3例患者的随访显示均为重度-完全残疾。
总之，BMPBI为一种罕见的卒中类型，早期症状不典型，容易误诊。MRI检查发现双侧脑桥延髓交界区内侧梗死是确诊的方法。MRI在轴面扫描中可呈现不同的形态，如“心”、“V”或“Y”形。其病因主要是椎动脉病变或小血管病，HR-MRI有助于椎动脉病因的判断，但对于小血管病变仍是盲区。BMPBI的确切发病机制需要更多的病理检查帮助诊断。
参考文献（略）