穹隆柱脑梗死一例
患者女性, 69岁, 城镇居民, 小学文化。主因记忆力减退1周入院。
入院前1周无明显诱因出现反应迟钝, 记忆力减退,忘记哪件衣服洗过, 哪件没洗过, 输液后否认自己曾输液, 无哭闹、打骂等精神症状, 无肢体活动障碍及言语不利, 无头晕头痛、恶心呕吐。
既往高血压、糖尿病、冠心病史。起病前无明确上感、发热等病史。
查体:T 36.2℃,P 72次/分, R 21次/分, BP190/82mmHg, 神志清楚, 言语流利, 理解判断力大致正常, 计算力略差, 近记忆力明显减退, 远期记忆力保存, 定向力基本正常, 四肢肌力、肌张力正常, 腱反射对称, 病理征未引出, 颈无抵抗, 脑膜刺激征阴性。
入院时MMSE评分为22分, 其中回忆力分值为0分。
空腹血糖8.02mmol/L (正常参考值3.9 mmol/L～6.1 mmol/L) , 余生化检测未见异常。脑电图轻度异常。
头颅CT未见明显异常。
头颅MRI:双侧室间孔下方相当于穹隆柱区见片状稍长T2及FLAIR高信号影 (图1) , T1未见明确显示。双侧额顶叶多发点片状长T2及FLAIR高信号影。考虑:穹隆柱区脑梗死,双侧额顶叶多发小缺血灶。
MRA:脑动脉轻度硬化 (图2) 。诊断为脑梗死 (穹隆柱) 。给予硝苯地平控释片30mg·d-1、二甲双胍片850mg·d-2, 阿司匹林肠溶片0.1 ·d-1, 奥扎格雷注射液80mg·d-1, 注射用奥拉西坦6g·d-1, 丹红注射液40ml·d-1。
共治疗1周, 患者好转出院, 3周后复诊, MMSE评分26分。
穹窿是连接海马和乳头体之间的神经纤维, 主要由海马的传出纤维组成, 也包含有部分至海马的传入纤维和海马的连合纤维, 穹窿体内的两束纤维于中线两侧并行前进, 至室间孔的上方左右分开, 形成双侧的穹窿柱。
海马是记忆的解剖学基础, 海马的损伤会导致新近记忆的紊乱, 穹窿作为海马的主要传出纤维, 因此在记忆的形成过程中也起着重要的作用, 任何原因引起的穹窿损伤都会导致记忆能力的缺损。此外, 有报道显示, 穹窿区的梗死还可出现智商 (IQ) 的降低、淡漠、无兴趣以及注意力不能集中。
穹隆柱在影像上因离脑室较近, 部位较小, 且不是病变好发部位, 故在头颅CT上容易因显影不清或检查者的疏忽而遗漏误诊, 在头颅MRI的FLAIR序列上因脑脊液的低信号,而让病灶变得更容易被发现, 易于诊断,因此是穹窿梗死的最佳辅助检查方法。
本例患者因只出现单纯记忆缺损、反应迟钝, 无其它神经缺损症状体征, 头颅CT未见异常, 故极易误诊为脑炎、老年痴呆等疾病。该患者入院后, 头颅MRI提示穹窿柱脑梗死。按脑梗死常规治疗后, 恢复良好。
该病例提示我们, 对于单纯性记忆障碍患者,特别是起病较急, 有血管病危险因素的患者, 一定不要因头颅CT未见异常而匆匆下诊断, 还要注意特殊部位 (穹窿) 的血管病变的可能。