让肝癌规范诊疗 给患者更多生存获益
肝癌在线
当今，肝癌在肝病领域中所占比重越来越大，临床多学科，如肝胆外科、肿瘤科、肝病科、介入科、放疗科、中医科等都在积极收治，满足患者需求。随着肝癌临床研究进展和治疗技术进步，患者的诊断率、治疗率明显提高，复发率和死亡率明显降低。但从总体上看，肝癌的预后仍然较差。目前我国肝癌病人整体中位生存时间为23个月，显著低于邻国日本的60个月，这说明存在着很大的优化治疗空间，有待我们去努力弥补。其中关键的举措是要尽快提高肝癌规范化诊疗水平。
所谓规范化诊疗，就是给病人在现有条件下提供所能获得的最合理的诊疗，使病人获得最大的生存获益。为此，我国早在2011年就制定了《原发性肝癌诊疗规范》国家版，2017年发布了第二版，这对改变肝癌治疗混乱局面，向着规范化治疗肝癌迈出了可喜的一大步。基于近年来肝癌治疗方面的迅猛进展，可供选择治疗方法越来越多，在带给肝癌患者福音与红利同时，也难免使某些患者无所适从，病急乱投医；即使是医生，包括部分专业医生在与患者沟通中也会感到困惑，一时难以决策。
令人感到无比幸运的是国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范2019》(下简称《新规范》)和中国临床肿瘤学会《原发性肝癌诊疗指南2020》(下简称《新指南》)相继及时问世。这两个权威文献，不仅反映国内外肝癌研究的最新成果与技术进步，而且又集中了我国肝癌防治领域权威专家的集体智慧和宝贵经验，具有先进性和实用性，是最适合当今中国国情的中国肝癌规范化诊疗科学指引。《新规范》和《新指南》无疑是是我们医生的良师，更是肝癌患者的福音。现将其部分要点及学习体会与大家分享如下：
01
肝癌的筛查
对肝癌高危人群的监测筛查，有助于肝癌的早发现、早诊断、早治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙肝病毒(HBV)和/或丙肝病毒(HCV)感染、过度饮酒(酒精性肝病)、非酒精脂肪性肝炎(代谢相关脂肪性肝病)、食用黄曲霉素污染的食物、血吸虫病等各种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。尢其是年龄大于40岁的男性风险更大。近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损(病)也是肝癌的危险因素，值得关注。
《新指南》推荐对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查，主要是做血清AFP等肿瘤标志物和肝脏超声检查，建议至少每隔6个月一次。超声检查可疑或者AFP阳性(≥400ng/ml)患者，必须进行动态增强CT和/或MRI扫描确诊。我们的临床经验证明，肝癌高危人群千万不能忽视定期做上述两项简便方法(基层级医疗机构普遍可做)监测筛查，即使是乙肝抗病毒治疗获得良好疗效的患者也必须定期监测，尤其是常规检测不到的低病毒血症患者，肝癌风险仍然较大。
02
外科手术治疗
肝癌的外科治疗主要包括肝切除术和肝移植术，是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，但是在临床上往往仅有少数患者确诊时具有手术或肝移植的机会。肝切除术的基本原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此主要适用于肝脏储备功能良好的早期肝癌患者。而肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。可见，肝癌外科治疗(尤其是肝切除术)，虽为肝癌多种治疗之首选，但分别具有其特殊适应证。而且由于肝癌主动就诊者确诊肝癌时大多已进入中晚期，能获得手术切除机会的病人仅20～30％，所以对肝癌高危人群必须加强健康科普教育，主动接受定期筛查。在我国，病毒性肝炎是肝癌的主要病因，其中主要是乙肝，少数是丙肝，因此对年龄偏大、病程较长，特别是未早期、及时和彻底抗病毒治疗的乙肝病人，是我们重中之重的观察对象。宁波市肝健康俱乐部成员由于经常性接受乙肝相关知识教育，长期坚持规范的抗病毒治疗，不仅普遍获得乙肝疾病有效控制，部分肝硬化逆转，进展为肝癌极少，而且多能在第一时间及时做肝切除术，且未见术后复发。
03
肝癌非手术治疗
尽管外科手术是肝癌的首选方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化(尤其是乙肝肝硬化)，或者确诊时大部分病人已达中晚期，失去了(及时)手术机会(有的可降期后二次手术)。因此，肝癌的非手术治疗亦同样，甚至更加重要。其微创(无创)疗效确切，为更多无手术机会的患者提供了治疗机会，延长生存时间。
＋
局部消融
局部消融是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一种治疗手段。近年来广泛应用的为射频消融、微波消融等。对一些不适合或不愿意手术切除的早期肝癌病人亦可以获得根治性效果。特别适合于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于深部或中央型肝癌的病人。但对于能够手术的早期病人，我们还是推荐首选手术切除，其无瘤生存率和总生存率或相对更高。
＋
肝动脉介入治疗
主要包括肝动脉栓塞(TAE)、肝动脉栓塞化疗(TACE)和肝动脉灌注化疗(HAIC)，其中TACE是公认的肝癌非手术治疗最常用的方法之一，是用微导管超选择性插管，插入肿瘤供血的动脉支，精准地注入化疗药物、碘油乳剂和栓塞剂，栓塞肿瘤所有供养血管，使肿瘤去血管化。主要用于不适合(无法/拒绝)外科切除、肝移植与消融治疗的肝癌，以及与局部消融或全身系统治疗的联合冶疗，也用于肝癌手术/移植术的减瘤/桥梁治疗。目前介入治疗应用广泛，应注意严格掌握适应证和禁忌证。
＋
放射治疗
简称放疗，分为外放疗和内放疗。外放疗是借放疗设备产生的射线(光子或粒子)从体外对肿瘤定向照射；内放疗是利用放射性核素经机管道或针道植入肿瘤内。主要用于小肝癌不宜手术或不愿手术者的替代治疗，有认为其生存获益可与手术切除或消融治疗相类似。也可联合介入治疗提高局部控制率，延长生存期。部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会。
＋
晚期肝癌治疗
近年来取得重大进展，主要是靶向治疗和免疫治疗，尤其二者联合治疗，使得众多晚期不可治的肝癌病人减轻肿瘤负荷，改善相关症状，明显延长生存期，提高生活质量。晚期肝癌治疗策略，包括一线治疗药物原来只有索拉非尼一种，现已增加到仑伐替尼、多纳非尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，以及奥沙利铂为主的系统化疗等多种；二线治疗药物也从单一的瑞戈非尼，增加到阿帕替尼、PD-1单抗(纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等)。现在这些疗法，多已在宁波市各大医院先后应用于临床，并收到预期的效果，带来有效缓解率和生存获益。唯一遗憾的价格均十分昂贵，很多适合治疗的病人负担不起昂贵的医疗费用。我们期待大幅降价或进医保。
＋
中医药治疗
这是我国肝癌治疗的特色和优势。中西医结合治疗肝癌，适用于早、中、晚各期病人。中医药早期干预，或有助延缓病情进展；中晚期干预可改善临床症状，减少化疗不良反应，提高病人生活质量。最简便是应用国家药监局批准的具有肝癌适应证的现代中药制剂。包括槐耳颗粒(有助减少术后复发、延长生存)、榄香烯、康莱特、华蟾素、消癌平、肝复乐、金龙胶囊和艾迪注射液及其口服剂型等。更推荐患者按肝郁脾虚、肝胆湿热、肝热血瘀、脾虚湿困、肝肾阴虚等不同病证辨证施治。
＋
肝癌的MDT模式
肝癌诊疗领域的特点是多个学科和多种方法共存，而现有的以治疗手段分科体制与按照病种或机体系统实现有序规范治疗之间存在一定的矛盾。因此，肝癌的诊疗，最有必要强调多学科诊疗团队(MDT)模式，这已成为国际共识。在我国，虽早已积极倡导，但总体上还欠普及。我们也在部分有条件肝癌病人中积极推荐和应用这种先进模式，深感这是实施肝癌规范化治疗的保障，可有效减少医生的主观偏差(如有的医生偏爱化疗，有的医生偏爱手术切除，有的医生擅长放射治疗等)，发挥团队的集体智慧，从而使病人在规范化基础上行个体化，以临床证据为基础的临床决策更好地受益。但因种种原因，我国多数医院或许还是较普遍单一专科收治肝癌，且常常是在该专科反复接受单一手段治疗，因此，出现个别延误治疗、过度治疗，甚至错误治疗在所难免，这也许正是我们在肝癌规范诊疗上的短板和与国际接轨的差距。
我们呼吁所有肝癌收治医院都必须建立由肝胆外科、肿瘤内科、介入治疗科、影像科、放疗科、感染科(肝病科)(I级专家推荐)、超声科、病理科、中西医结合科、中医科(II级专家推荐)专家组成的MDT模式，重点就主治医师认为诊治有困难或可能有争议的患者，实行集体会诊讨论，为每一例患者制定规范化的个体方案，并及时调整。肝癌患者被确诊后也应最好选择有MDT医院或主动要求多学科联合会诊，实现肝癌多学科联合的综合治疗，避免单一学科治疗的局限性。
专家简介
王德扬
全国肝胆病咨询专家
宁波大学医学院附属医院
感染病科顾问、教授、主任医师
肝肿瘤频道群聚焦于肝脏肿瘤早筛和诊治进展，多学科合作交流，探讨分享系统/联合治疗、TACE、消融、放疗、肝切除、肝移植等治疗经验，欢迎对肝脏肿瘤诊疗感兴趣的老师们入群
肝癌在线
·聚焦肝癌领域进展
·推动肝癌规范化诊疗